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空鼻综合征

空鼻综合征(empty nose syndrom,ENS),简称空鼻征,是一种医源性因素导致临床鼻组织缺失综合征,大约20%的患者会在下鼻甲切除后发展成ENS。

空鼻综合征分为下鼻甲型、中鼻甲型、中-下鼻甲型,最典型的症状是矛盾性鼻阻,严重的患者注意力难以集中,常出现疲劳、易怒、焦虑和抑郁等表现。诊断依据包括既往鼻甲切除手术史、典型临床症状、鼻镜检查、鼻阻力测定低于正常值等。治疗方法包括鼻腔冲洗等一般治疗、局部使用甘油溶液等药物治疗、养阴清热等中医治疗、鼻腔黏骨膜下填塞术等手术治疗以及心理疏导等心理治疗。

空鼻综合征1994年由尤金(Eugene)和斯滕克维斯特(Stenkvist)首次提出,2001年中国首次报道。

定义

空鼻综合征是一种医源性因素导致临床鼻组织缺失综合征。

分型

根据鼻腔组织缺失部位的不同,依据Anglo-American(英美)标准,将空鼻综合征分为如下3个亚型:

下鼻甲型

为空鼻综合征中最常见亚型,多见于下鼻甲部分或全部切除术后,矛盾性鼻阻及严重的鼻腔干燥在此型患者中最为普遍。

中鼻甲型

见于中鼻甲手术之后。此型患者以呼吸相关疼痛最为多见,矛盾性鼻阻、鼻腔干燥、鼻痂形成等相对下鼻甲型少见且轻微;因而其作为空鼻综合征的一个亚型,存在一定争议。

中-下鼻甲型

见于中鼻甲和下鼻甲同时切除后,为空鼻综合征中症状最为严重一型,有学者将其描述为医源性残疾,患者临床表现多类似于下鼻甲型,可有鼻瘫痪(nasal crippling)表现,抑郁、嗅觉减退或缺失的发生率亦较前面2型为高。

有研究者观察到一部分曾接受鼻甲手术操作的患者,其客观检查虽无鼻腔组织缺失表现,但却存在矛盾性鼻阻、注意力难以集中、慢性疲劳、沮丧、易怒、焦虑、抑郁等空鼻综合征相关症状,于是提出将其命名为无鼻甲缺失型,并作为空鼻综合征的第4个亚型。该组患者棉片试验中上述症状亦可明显改善。此型临床表现可能与鼻甲手术操作(如鼻甲激光减容术)造成鼻甲对气流感受能力下降有关。

病因

该综合征是一种医源性疾病,多发生于鼻腔黏膜损伤性手术之后,与鼻甲的过度切除相关。

多数学者推测下鼻甲切除术后仅约20%患者出现矛盾性鼻阻等空鼻综合征的典型表现,并推测术后空鼻综合征的发生需要同时具备2个条件:手术操作使分布于黏膜表面的感觉神经受损及受损神经再生障碍。不同个体鼻腔解剖结构的差异(鼻唇沟角度、鼻瓣形状、鼻甲相对位置等)使鼻腔流体力学呈现不同特征,基于此,有学者猜测不同鼻腔解剖结构的患者术后会出现不同的鼻空气动力学变化,并将其作为仅部分患者于鼻甲切除术后出现空鼻综合征表现可能的原因之一。

病理生理学

鼻甲萎缩,鼻腔明显扩大的患者中,单位面积鼻黏膜的水分、热量散失多于解剖结构正常的鼻腔,其原因被认为与鼻腔中湍流较正常增多有关。湍流是气体和黏膜表面进行热量和水分交换的重要形式。研究表明,虽然单位面积黏膜的水分热量散失增大,但由于鼻腔黏膜表面积远小于正常,鼻腔体积与黏膜表面积比例失调(鼻甲部分切除侧为0.8,对侧为0.3),鼻腔对空气总体的温化、湿化功能仍低于正常。单位面积鼻腔黏膜水分丢失增加同时流经黏膜表面空气的湿度低于正常,引起鼻腔干燥、鼻痂形成等。

鼻甲切除术后鼻腔横截面积增大,鼻腔阻力随之降低。韦克斯勒(Wexler)等在鼻腔解剂结构正常的MRI(磁共振成像)影像资料上,横拟切除单侧鼻腔的每一断层2mm厚的下鼻甲软组织。切除后测得鼻腔总阻力较之前下降42.1%,处理侧单侧阻力下降57%。陈(Chen)等在下鼻甲肥大的重度鼻塞患者中,影像模拟切除1/3下鼻甲和根治性下鼻甲切除术,术后鼻腔总阻力下降分别为77.7%和77.4%。鼻腔阻力的下降,气体-黏膜表面的压强差随之减小,致使鼻肺支气管反射的功能异常,并致肺功能恶化,患者出现气短呼吸困难,甚至窒息感。

空鼻综合征患者鼻腔内加温加湿功能的变化,引起鼻腔空气温度、湿度、空气-黏膜热量及水分交换发生变化,可能从一定程度与鼻塞的主观感受亦有关联。克拉克(Clarke)等通过使不同速度的气流通过鼻腔黏膜表面各部位发现,不同部位鼻腔黏膜对于气流的敏感性不完全相同,以鼻前庭部位最为敏感。弗罗贝尔(Wrobel)等亦证实皮肤覆盖的鼻前庭较黏膜覆盖的鼻腔其他部位对气流更敏感,且下鼻道较中鼻道敏感。但亦有学者认为下鼻道对气流的敏感程度不及中鼻道,下鼻甲切除术后鼻腔气流在下鼻道分布增加是矛盾性鼻阻产生的可能原因之一。因而需对鼻腔黏膜感受器的性质和分布做进一步研究,其研究结果可与鼻腔空气动力学变化综合解释矛盾性鼻阻产生的机制。

临床症状

主要症状

最特征的临床表现为矛盾性鼻阻(paradoxical nasal obstruction),即鼻腔结构缺失,鼻腔检查见患者鼻腔宽大通畅,但患者主诉鼻塞。

其他症状

患者亦常表现为鼻腔黏膜异常干燥、鼻腔侧壁及底部为主的鼻痂形成、嗅觉减退或缺失、呼吸相关头痛,部分患者可出现注意力难以集中、疲劳、易激怒、焦虑、抑郁等表现。

检查诊断

对于空鼻综合征,尚无公认的诊断标准,多依靠医师经验、与鼻腔检查不符的鼻塞主诉和相关疾病、手术史。

诊断

应用鼻腔鼻窦结局测试-25对接受鼻甲手术患者于术前及术后分别进行评估,将其作为综合评价手段,对空鼻综合征患者进行诊断。较多学者认为空鼻综合征最常见症状(矛盾性鼻阻、呼吸困难、鼻及咽喉部干燥、嗅觉减退、抑郁)组合出现,亦可辅助诊断。

检查项目

鼻腔检查

多表现为鼻黏膜干燥、苍白(存在黏膜鳞状上皮化生的潜在可能),有时伴有鼻痂形成,鼻腔多宽大通畅,伴有鼻甲组织不同程度的缺失。

棉片试验(cotton test)

具体方法是将合适大小的棉片以生理盐水润湿,置于鼻腔内准备行鼻甲修复或移植的部位,令患者自由呼吸,20~30min后,主观症状有明确改善者,支持空鼻综合征诊断,并可予以黏膜下鼻甲移植术。

治疗

一般治疗

鼻腔冲洗,在冬天时增加空气中的湿度,保持环境清洁,能缓解鼻腔干燥等症状;或者使用棉花球或砂胶球鼻腔前鼻孔填塞法减少鼻腔的空气流量。

药物治疗

局部使用丙三醇溶液,或者在矿物油中添加玫瑰天竺葵油可减轻臭味,或用复方薄荷油、喃西林滴鼻,维生素ad、B2口服治疗。局部可鼻腔涂抹湿润烧伤膏,其能抑制细菌的生长繁殖,改善局部组织的供血,保湿并提供营养。对于程度较轻的空鼻综合征患者,70%的患者药物治疗后症状略有改善;重者药物治疗观察3~6个月,如症状无改善则采取手术治疗。

中医治疗

治疗方法以养阴清热为基本方案,选方养阴清肺汤或百合固金汤加减。

手术治疗

临床上手术治疗的主要目的是缩小鼻腔,以减少鼻腔通气量,从而阻止气流直接冲击鼻甲及术腔,减轻对黏膜的刺激,降低鼻黏膜水分蒸发,减轻黏膜干燥及结痂形成,改善鼻黏膜外环境,增加鼻阻力,改善呼吸通气功能,达到恢复鼻腔正常结构、改善鼻功能的目的。

手术有多种方式,如鼻阈闭锁术、外侧内移加固定术、前鼻孔闭合术、鼻腔黏膜下埋藏术等。以上方法多采用异体物的充填,有效率在86.4%以上,对改善患者术后症状、体征有明显疗效。但仍存在一些问题,如充填物脱出、并发感染、异体排异反应、复发等。鼻腔黏骨膜下填塞术缩窄鼻腔是常用的有效治疗方法。

心理治疗

长期鼻腔干燥不适,可出现焦虑、烦躁等心理症状,必要的安慰、心理疏导可缓解其症状。

预防

空鼻综合征为医源性疾病,严格下鼻甲部分切除术适应症,选择合适的术式是预防空鼻综合征的关键。手术时一侧下鼻甲切除范围宜小勿大,宁可分次切除,不可一次切除过多;且尽可能进行下鼻甲黏膜下切除,去除肥厚的下鼻甲黏膜下海绵状的组织,尽量保留黏膜功能。在中、下鼻甲部分切除术中为达到改善通气、保护鼻功能、预防术后鼻腔粘连及空鼻综合征等并发症中进行探索发现,采用改良下鼻甲部分切除术,即切除鼻甲下部1/2后,将上部1/2的内侧肥厚黏膜予以垂直切除至鼻甲骨膜表面,在保证下鼻甲骨3/4正常的同时,确保了鼻底、鼻中隔与术后保留的下鼻甲之间的空隙,在改善鼻通气的同时也避免了并发症的发生。

历史

空鼻综合征1994年首先由尤金(Eugene)和斯滕克维斯特(Stenkvist)提出,是用来表征鼻腔组织缺失和影像学显示鼻腔的正常解剖结构缺失伴有的某些症状。

由于鼻甲切除术是产生空鼻综合征的一个重要原因,雷纳托·罗伊特曼(Renato Roithmann)在1998年维也纳第17届欧洲鼻科学会上报道阐述了如下结论:鼻甲手术中鼻腔黏膜应尽可能多的保留;在切除中鼻甲手术时应保留下鼻甲;全下甲手术应该避免。

2000年美国梅奥诊所(Mayo Clinic)医学院摩尔·埃里克(MooreEric) 教授提出空鼻综合征指下鼻甲和(或)中鼻甲切除术后发生的以鼻内憋闷不适、精神焦虑为主要特征的一种医源性并发症。2001年中国王轶鹏等首次报道此病。

参考资料

empty nose syndrom.ICD-10 Version:2019.2023-11-23

empty nose syndrom.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2023-11-23