克山病
克山病（Keshan Disease）是1935年在中国黑龙江省克山县最早发现的一种地方性心肌病。该病以心肌变性和纤维化为特征，主要临床表现为急性或慢性心力衰竭伴有各种心律失常，为中国特有的一种呈慢性病程经过的心肌病。
克山病的起源是1935年深秋在黑龙江省西部，有7个毗邻县农区短期频发急性病患者死亡事件，并于1936年5月成立调查委员会进行研究。结果揭示此病一种慢性的心肌功能障碍，因仍不明确其本质，故1937年1月以发现地命名。1975年，克山病病区逐步开展以口服亚硒酸钠和改善儿童膳食营养为主的综合措施，基本控制了克山病的流行。20世纪70年代末，急型的发病率由50年代初的52/10万下降到0.3/10万。20世纪80年代随着改革开放，农村经济的发展，急型克山病消失，主要以慢型和潜在型为主，病情呈逐年下降趋势。2012年克山病监测结果，云南省共有慢型克山病807人，患病率为6.56/10万，其中本年度新发慢型克山病19人，发病率为0.15/10万。
克山病分为4个类型，分别是急型、亚急型、慢型和潜在型，临床各型间可相互转变。该病发病范围很广，不仅限于克山县地区，还有黑龙江省、吉林省、辽宁省等16个省和自治区，321个市、县，朝鲜和日本曾有散发病例；有多发年和少发年之分，中国北方各省的急型克山病主要发生在冬季（11月份至次年2月），中国西南各省的慢型和亚急型则发生在夏秋季（6至8月）；发病人群以农业人口、生育期妇女、儿童为主。
发展历史
克山病的起源是1935年深秋在黑龙江省西部，有7个毗邻县农区短期频发急性病患者死亡事件（共惠病130例，死亡128例；其中克山县有40例，居首位），当时医学界对此感到震惊，将此病视为“北满之奇病”，并于1936年5月成立调查委员会进行研究。结果揭示此病既非疫，也非其他传染病，而是一种慢性的心肌功能障碍，因仍不明确其本质，故1937年1月以发现地命名。病区俗称的“羊毛疔”“快当病”或“攻心翻”，并非完全等同于克山病。
1975年，克山病病区逐步开展以口服亚硒酸钠和改善儿童膳食营养为主的综合措施。通过综合防治，加之城乡经济的发展，病区居民膳食结构有了显著改善，基本控制了克山病的流行，病情处于平稳低发势态，主要以慢型和潜在型散在分布为主。20世纪70年代末，急型的发病率由50年代初的52/10万下降到0.3/10万。20世纪80年代随着改革开放，农村经济的发展，急型克山病消失，主要以慢型和潜在型为主，病情呈逐年下降趋势。2012年克山病监测结果，云南省共有慢型克山病807人，患病率为6.56/10万，其中本年度新发慢型克山病19人，发病率为0.15/10万。
病因
环境硒水平过低
环境硒水平过低，即“环境低硒”是克山病发生、发展和流行的主要原因。
生物感染因素
生物感染因素是克山病的原因之一，急型、亚急型克山病人血清中柯萨奇病毒B组（COXB1-6）中和抗体效价明显高于健康人。
膳食中营养素失衡
克山病流行区居民膳食中除缺硒外，常同时伴有优质蛋白、钙、铁、锌、维生素B族和维生素e等营养素的缺乏。
临床表现
克山病的临床表现为急性或慢性心力衰竭伴有各种心律失常。心肌是克山病的主要受损部位，可表现为心脏外观改变；心肌病理形态学改变，主要是不同程度的心肌坏死；心肌微细结构改变；在上述心肌病变的基础上，可逐渐演变为心肌凝固性肌溶解，且在镜下可见到点状、粟粒状、融合片状坏死病灶，并伴有不同程度的纤维修复瘢痕。
主要类型
急型克山病
急型克山病多见于成人和大龄儿童，起病急、病情危重、变化较快。此型多为原发，但也可由潜在型、慢型克山病在过劳、受凉、精神刺激或合并感染条件下而诱发。成年患者起病时全身不适、头痛、头量，继而出现恶心、呕吐、心悸病、闷气等症状；儿童可出现四肢发冷、咳嗽、气喘、阵发性腹痛、哭闹不安等表现。血常规检査可发现白细胞升高、红细胞沉降率增快。X线检査提示心脏轻度扩大、肺纹理增粗、肺水肿等指征。心肌酶学检查对心肌损伤有特异性意义，常发现血清磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶活性升高。
心源性休克型
心源性休克型主要表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、心率加快、脉搏细速、呼吸急促、尿量减少、四肢冰凉。在休克前期，由于儿茶酚胺代偿性调节，血压可暂时保持正常水平；一旦进入休克淤血期，则可能出现血压降低、尿量减少。心电图提示T波低平、S-T段拾高（或压低）。多出现各种心律失常，如室性心动过速、频发性多源性早搏、心房或心室纤维性颤动。
急性左心衰竭型
急性左心衰竭型较心源性休克型少见，但病情危重、预后不佳，常在数小时内死亡。患者突感烦躁不安、呼吸困难、高度气急、发绀，咯大量泡沫痰或粉红色血性泡沫痰。听诊可闻及两肺广泛湿啰音和哮鸣音；心率增加、舒张期奔马律；心尖区1~2收缩期吹风样杂音；肺动脉辦第二心音亢进。由于心律失常致使心排出量减少，可诱发心脑综合征，患者可出现短暂性意识丧失、烦躁加重、抽搐、昏迷、呼吸节律不整。心电图提示完全性房室传导阻滞、室性心动过速或心室纤维性颤动。
亚急型克山病
亚急型克山病是小儿克山病常见类型，主要表现为心脏扩大、水肿，常在数日内发生心力衰竭，可合并心源性休克。患者早期常出现咳嗽、气促、精神姜靡、食欲不振、阵发性腹痛、恶心、呕吐；轻度发热伴咳嗽、气喘，其表现与上呼吸道感染症状极为相似。年龄较大儿童常主诉头痛、头量、心脏不适；患儿则可能出现表情淡漠、嗜睡或哭闹不安，颜面苍白、灰暗或发绀，呼吸节律加快，面部或下肢水肿。95%以上患儿心脏扩大、心动过速，舒张期奔马律，四肢冰冷、脉搏细弱、血压下隆、脉压缩小、尿量减少或无尿。右心衰竭可观察到颜面及下肢水肿加重，颈静脉怒张肝脏肿大且有压痛，肝颈静脉反流征阳性，两肺布满湿啰音，或出现胸膜腔积液。亚急型克山病的心电图、血常规及血清生化检査与急型克山病大致相同，但心脏扩大（叩诊检查或X线拍片）较急型克山病严重。
慢型克山病
慢型克山病起病缓慢，大多数患者主要表现为头痛、头量、上腹不适、食欲不振、乏力、恶心、呕吐，活动后心悸病、气短、咳嗽、咳痰，夜间可出现阵发性呼吸困难，常有下肢、颜面及全身水肿。患者常见体征是两颊发红、口唇及颜面发绀、血压偏低、脉搏细弱。重症患者全身高度水肿、颈静脉怒张、肝瘀血性肿大、肝颈静脉反流征阳性，可出现心包、胸腔及腹腔积液。
潜在型克山病
潜在型克山病的心肌病变较轻，心脏功能代偿良好，多能参加劳动，故仅在普查中通过心电图检査才能发现。潜在型克山病可由急型、亚急型、慢型好转而成，但大多数人起病即为潜在型。患者多无明显不适，仅在活动后出现心悸病、气短、乏力、头量等。潜在型克山病患者体检时可发现心界正常或轻度增大、第一心音减弱、心尖部可闻及1~2级收缩期吹风样杂音。心电图检查可发现，偶发性室性期前收缩，或出现完全性右束支传导阻滞，部分患者可发现T波和S-T段的改变或有Q-T间期延长。
发病特征
发病范围
克山病发病范围很广，不仅限于克山县地区，还在东北至西南一条狭长的低硒地带片灶状分布。多发于丘陵山区的农村，涉及黑龙江省、吉林省、辽宁省、内蒙古自治区、山西省、山东省、陕西省、甘肃省、河北省、湖北、四川省、云南省、西藏自治区、河南省、宁夏回族自治区及贵州省等16个省和自治区，321个市、县，朝鲜和日本曾有散发病例。
发病季节
克山病有多发年和少发年之分，中国北方各省的急型克山病主要发生在冬季（11月份至次年2月），中国西南各省的慢型和亚急型则发生在夏秋季（6至8月）。
发病人群
克山病发病以农业人口为主，30%有家庭发病趋向。95%~98%重型患者自贫困地区，以育龄期农妇和断奶后学龄前的农家儿童（2~6岁）为主。
对应检查
心电图检查
可见多种异常心电图，以心肌损伤、心律失常和房室肥大为常见，各型特点为：①急型克山病：早期多见QT间期延长、QRS波群低电压、室性期前收缩和房室传导阻滞，类似心肌梗死样改变；②亚急性克山病：以QRS波群低电压、ST-T改变、窦性心动过速、房室传导阻滞、右束支传导阻滞和室早为常见；③慢型克山病：以室早、ST改变、右束支传导阻滞、房早、房室传导阻滞、房颤和左房肥大多见；①潜在型克山病：以室早完全性右束支传导阻滞和ST-T改变常见。
X线检查
主要表现为心脏增大扩张，心搏减弱，常伴有肺淤血和肺间质水肿。
超声心动图检查
以房室腔径增大、运动幅度减弱和射血分值降低为常见；房室腔径增大程度依次为慢型\u003e亚急型\u003e急型\u003e潜在型。
血液检查
急型重症者血清天门冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸磷酸酶（CK）和其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（1DH）及其同工酶不同程度升高。多在发病后数小时上升，1~3天达高峰，1~2周后渐恢复正常。
心内膜心肌活体组织检查
将取得的心内膜组织作病理切片检查。
诊断
符合克山病诊断原则，具备1～3中的任何一条，并同时符合4～8中任何一条或其中一项表现，可诊断为克山病。
房室传导阻滞；束支传导阻滞（不完全右束支传导阻滞除外）；T波和（或）ST段改变；Q-T间期明显延长；多发或多源性室性期前收缩；阵发性室性或室上性心动过速；心房颤动或心房扑动；P波异常（左、右房增大或两房负荷增大）。
5.胸部X线改变
各型克山病的异常判定符合《克山病诊断 WS/T 210-2011》附录B中1项即为异常。
6.超声心动图改变
符合《克山病诊断 WS/T 210-2011》附录C中1项即为异常。
7.心肌损伤标志物检查
血清心肌肌钙蛋白I或T升高；血清心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量增高；脑钠肽（BNP）和N端前脑钠肽（NT-proBNP）含量增高。
8.病理解剖改变
心肌活检或移植手术置换下的心脏主要病变为变性、坏死及其后的修复和重构，见《克山病诊断 WS/T 210-2011》附录D。
治疗方法
克山病急性心功能不全
急性肺水肿
迅速改善心脏泵血功能，提高心排血量，减轻前、后负荷，纠正缺氧。抢救时一般应取坐位、双腿下垂，可采用高流量吸氧（必要时面罩加压给氧）。选用Morphine、快速利尿剂、快效毛地黄制剂、血管扩张剂及茶碱类药物等。
心源性休克
减轻心脏负荷，纠正缺氧，迅速改善泵血功能，提高心脏排血量。吸氧，采用鼻导管或面罩吸氧；尽快采用大剂量维生素C（Vitamin C，VC）疗法，纠正心肌缺血、缺氧，恢复心脏功能；亚冬眠疗法，降低基础代谢率，促使心功能恢复，主要用于烦躁不安的患者；补充血容量，应用血管活性药物。对以上治疗后仍不能缓解的患者补充血容量，并用多巴胺、盐酸多巴酚丁胺、间羟胺等血管活性药物。
急性失代偿性心功能不全
治疗原则参照肺水肿。
克山病慢性心功能不全
基本治疗原则是去除心衰诱发困素，调整生活方式，控制体力活动，及时合理药物治疗。根据心功能状态进行分类管理，心功能Ⅱ级以家庭病床治疗为主，心功能Ⅲ、Ⅳ级入院治疗，恢复期的病人合理安排饮食起居，定期复查。
利尿剂
控制体液潴留，缓解心衰症状。凡有体液潴留证据或原先有过体液潴留的患者一般皆应使用利尿剂，水肿消除后小剂量间断使用。常用制剂为呋噻米（速尿）、依他尼酸（利尿酸钠）、氢氯噻嗪、氯噻酮、阿米洛利等。利尿剂不作为单一治疗，一般应与ACEI、β受体阻滞剂、毛地黄制剂联合应用。
血管紧张素转化酶抑制剂
心功能Ⅱ、Ⅲ级无禁忌症的患者常规应用，心功能Ⅳ级可与其他药物同时应用，常用药物为卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、雷米普利等。此外，还有血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB），分别为为氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦。从小剂量开始，达目标剂量后长期应用。严格观察血压变化，成人清晨静息状态下血压一般不低于90毫米汞柱/60毫米汞柱。
β受体阻滞剂
适用于心功能Ⅱ、Ⅲ级无禁忌症，尤其是心脏舒张功能不全的患者，心功能Ⅳ级的患者心功能改善后应用或在专科医生指导下应用。常用制剂为美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。从小剂量开始，达目标剂量后长期应用。严格观察心率和血压变化，成人清晨静息状态下心率一般不低于55～60次／分钟，血压一般不低于90毫米汞柱/60毫米汞柱。
正性肌力药物
洋地黄正性肌力药物一般用于心功能Ⅲ、Ⅳ级患者，可先静注毛花苷丙或毒毛旋花子甙K快效制剂，见效后改为口服地高辛维持或直接应用地高辛。非洋地黄正性肌力药物，包括肾上腺素能β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，一般短期用于重症患者，争取治疗机会，常用制剂多巴胺、盐酸多巴酚丁胺、米力农等。正性肌力药物可选择性的与利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEI、β受体阻滞剂联合应用。
血管扩张剂
作为辅助治疗，用于不能耐受ACEI、ARB或β受体阻滞剂的患者。常用制剂硝酸酯类、酚妥拉明、硝普钠等，一般应短期应用。双室同步起搏（CRT）或双室同步起搏一埋藏式心脏复律除颤器（CRT-ICD）及心脏移植。
克山病慢性心功能不全代偿期
非药物治疗
合理膳食，适度休息或活动，避免或祛除心衰的诱发因素，如上呼吸道感染、精神刺激、妊娠、劳累、偏食以及不合理的钠盐摄入等。
药物治疗
有心脏扩大的患者，应加强随访观察，亦可早期选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗。
防治措施
科学合理补硒
科学合理补硒，合理补硒可大大降低克山病的发病率和死亡率，主要的补硒方式包括食用硒盐、食用亚硒酸钠片、粮食补硒及摄入天然的含硒食品如海产品、动物肝、肾、蛋等。同时也可大力开发研制硒强化食品，在安全摄硒范围内推广食用。
宣传教育
宣传教育，向群众普及克山病的发病因素、诱因及该病危害，同时组织专业人员深入病区进行技术指导，帮助群众自觉进行预防措施的落实。
建立预防网络
建立健全的预防网络，以县、乡、村三级医务人员为基础组建防治队伍，定期组织人员进行业务培训，开展疾病监测、监督、疫情报告，做到早发现、早诊断和早治疗。
治理生态环境
治理生态环境，根据不同病区的具体情况，因地制宜，制定病区长远治理规划，改善生态条件，不断提高环境中硒水平；改善居住条件，修建防寒、防烟和防潮住宅；加强垃圾粪便无害化处理，从而减少感染因素。
改善膳食结构
改善膳食结构、增加营养，可通过引进外来粮食和蔬菜，合理搭配主副食，增加优质蛋白、维生素、无机盐的摄入量，适当增加肉、蛋、奶及大豆制品的摄入量，多吃新鲜的蔬菜和水果。
参考资料
克山病.中国大百科全书.2024-12-18
克山病.中国大百科全书.2024-12-18
克山病.中国大百科全书.2024-12-18
克山病.中国大百科全书.2024-12-18
克山病.中国大百科全书.2024-12-18
克山病.卫健委网站.2024-12-23
克山病治疗原则与疗效判定.中华人民共和国卫健委.2024-12-23