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流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（epidemic 脑炎 B）简称乙脑，又称日本脑炎，是由乙型脑炎病毒（Japanese encephalitis 病毒，JEV）引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。约10%的乙脑患者发生不同并发症，其中以支气管肺炎最常见。

临床通过流行病学、乙脑的症状体征及脑脊液中特异性IgM抗体，脑脊液、脑组织、血清分离到乙脑病毒等来诊断乙脑。乙脑尚无特效的抗病毒治疗药物，早期可试用利巴韦林、干扰素及采取积极的对症和支持治疗。轻型和普通型大多可顺利恢复，重型和暴发型患者的病死率可高达20%以上。该病应采取以防蚊、灭蚊及预防接种为主的综合措施来进行预防。

乙脑是中国法定乙类传染病，经蚊叮咬而传播，传染源为人与动物（如猪、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅等），常流行于夏秋季，主要分布于亚洲。东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区，中国除东北、青海省、新疆及西藏自治区外均有乙脑流行，发病农村高于城市。乙脑集中发病少，呈高度散发性。全球乙脑病例可能接近每年175000例。1871年，日本记录了第一例乙脑临床病例，1934年在日本发现乙脑的病原体，中国于1939年分离到该病原体。乙脑在中国曾多次暴发流行，解放后第一次大流行为1966年，发病人数达15万，5年之后发生第二次大流行，发病人数超过第一次，达到18万。

命名

乙脑的病原体1934年在日本发现，故名日本乙型脑炎。1939年中国也分离到流行性乙型脑炎病毒，解放后进行大量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。

病因

病原学

乙脑病毒属虫媒病毒乙组的病毒科，直径40-50nm，呈球形，有包膜，其基因为含10976核苷酸碱基对的单股正链RNA，RNA包被于单股多肽的核衣壳蛋白中组成病毒颗粒的核心。包膜中镶嵌有糖基化蛋白（E蛋白）和非糖基化蛋白（M蛋白）。

乙脑病毒易被常用消毒剂所杀灭，不耐热，100℃2分钟或56℃30分钟即可灭活，对低温和干燥抵抗力较强，用冷冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年。

流行性乙型脑炎病毒为嗜神经病毒，在细胞质内繁殖，能在乳鼠脑组织内传代，亦能在鸡胚、猴肾细胞和HeLa细胞中生长繁殖。在蚊体内繁殖的适宜温度为25-30℃。

发病机制

带有流行性乙型脑炎病毒的蚊叮咬人后，病毒进入人体内，先在单核-吞噬细胞系统内繁殖，随后进入血液循环，形成病毒血症。感染病毒后是否发病及引起疾病的严重程度，一方面取决于感染病毒的数量及毒力，而更重要的则是取决于人体的免疫力。当被感染者机体免疫力强时，只形成短暂的病毒血症，病毒很快被清除，不侵入中枢神经系统，临床上表现为隐性感染或轻型病例，并可获得终身免疫力。当被感染者免疫力弱，而感染的病毒数量大及毒力强，则病毒可侵入中枢神经系统，引起脑实质病变。脑寄生虫病、癫痫、高血压、脑血管病和脑外伤等可使血-脑脊液屏障功能降低，使病毒更易侵入中枢神经系统。

乙脑脑组织的损伤机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关，致神经细胞坏死、胶质细胞增生及炎性细胞浸润。细胞凋亡现象是流行性乙型脑炎病毒导致神经细胞死亡的普遍机制。此外在脑炎发病时，神经组织中大量一氧化氮（NO）产生所诱发的脂质过氧化是引起脑组织损伤的一个重要因素。脑损伤的另一机制则与免疫损伤有关，当体液免疫诱导出的特异性IgM与病毒抗原结合后，就会沉积在脑实质和血管壁上，激活补体及细胞免疫，引起免疫攻击，导致血管壁破坏，附壁老年静脉血栓症，脑组织供血障碍和坏死。免疫反应的强烈程度与病情的轻重及预后密切相关。

流行病学

东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区，中国除东北、青海省、新疆及西藏自治区外均有乙脑流行，发病农村高于城市。随着新型冠状病毒疫苗的广泛接种，中国的乙脑发病率已逐年下降。某些国家如日本等国的乙脑流行正在被消灭，但也出现了一些新的流行区，并引起了暴发流行。乙脑在热带地区全年均可发生，在亚热带和温带地区有严格的季节性，80%~90%的病例集中在7、8、9三个月，这主要与蚊繁殖、气温和雨量等因素有关。乙脑集中发病少，呈高度散发性，家庭成员中很少有多人同时发病者。

据世界卫生组织估计全球日本脑炎病例每年为68000人。然而，这一数字被广泛认为是低估了，实际疾病负担可能接近每年175000例。中国2014~2018年共报告乙脑5666例，年均发病率为0.083/10万，死亡309例，病死率为5.45%。年均发病率居前5位的省份为甘肃省、陕西省、云南省和四川省。7~9月份病例数占90.31%。

病理生理学

乙脑的病变范围较广，可累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重，脊髓的病变最轻。肉眼可见软脑膜充血、水肿、出血，镜检可出现以下病变。

传播机制

传染源

乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病，人与许多动物（如猪、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅等）都可成为该病的传染源。。

传播途径

乙脑主要通过蚊叮咬而传播。库蚊、伊蚊和疟蚊属的某些种都能传播该病，而三带库蚊是主要传播媒介。三带库蚊在中国分布广泛，是最重要的蚊种之一，对人畜危害大。中国北方及云南省先后从三带库蚊中分离到数十株流行性乙型脑炎病毒，是带病毒率最高的蚊种。在家禽的圈里，这种蚊最多，当它们叮咬感染乙脑病毒的动物尤其是猪后，病毒进入蚊体内迅速繁殖，然后移行至唾液腺，并在唾液中保持较高浓度，经叮咬将病毒传给人和动物。由于蚊可携带病毒越冬，并且可经卵传代，所以蚊不仅为传播媒介，也是长期储存宿主。此外，被感染的候鸟、、蝙蝠也是乙脑病毒越冬宿主。

人群易感性

人对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染，显性与隐性感染之比为1：（300~2000）。感染后可获得较持久的免疫力。病例主要集中在10岁以下儿童，以2~6岁组发病率最高，大多数成人因隐性感染而获得免疫力，婴儿可从母体获得抗体而具有保护作用。由于儿童和青少年广泛接种新型冠状病毒疫苗，成人和老年人的发病率则相对增加。

临床表现

潜伏期为4~21天，一般为10~14天。

典型的临床表现

初期

病初的1~3天，相当于病毒血症期。起病急，一般无明显前驱症状，体温在1~2天内上升至39~40℃，伴有精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏，大儿童可诉有头痛，婴幼儿可出现腹泻，体温持续不退，此时神经系统症状及体征常不明显而误为上呼吸道感染，少数患者出现神志淡漠，激惹或颈项强直。

极期

病程的第4~10天，除初期症状加重外，突出表现为脑实质受损的症状。

（1）高热：体温常高达40℃，一般持续7~10天，重型者可达3周以上。发热越高，热程越长，病情越重。

（2）意识障碍：表现为嗜睡、妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见于病程第1~2天，但多发生于第3~8天，通常持续1周左右，重型者可长达1个月以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重程度和预后成正相关。

（3）惊厥或抽搐：发生率为40%~60%，是病情严重的表现，主要系高热、脑实质炎症及脑水肿所致。表现为先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体抽搐、强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或四肢，重型者可发生全身强直性抽搐，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。长时间或频繁抽搐，可导致发、脑缺氧和脑水肿，甚至呼吸暂停。

（4）急性呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重型患者，由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病等所致，其中以脑实质病变，尤其是延髓呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。此外，因脊髓病变导致呼吸肌瘫痪可发生周围性呼吸衰竭。脑疝患者除前述呼吸异常外，尚有其他的临床表现。小脑幕切迹疝（叶疝）表现为患侧瞳孔先变小随病情进展而逐渐散大，患侧上眼睑下垂、眼球外斜，病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性；由于脑干受压，可出现生命体征异常。而小脑扁桃体下疝畸形（小脑扁桃体疝）的生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，患者早期可突发呼吸骤停而死亡。

高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因。

（5）其他神经系统症状和体征：多在病程10天内出现，第2周后就很少出现新的神经系统表现。常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性。还可出现脑膜刺激征，但婴幼儿多无脑膜刺激征而有前隆起。由于自主神经受累，深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹，表现为大小便失禁或尿潴留。昏迷患者尚可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较单瘫多见，或者全瘫，伴有肌张力增高。

（6）循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血。产生原因多为心力衰竭、有效循环血量减少、消化道失血、脑水肿和脑疝等。

（7）脑水肿：主要由脑实质炎症、脑缺氧、低血钠性脑病等所致，表现为不同程度的意识障碍、颅内压升高。颅内压升高发生率约50%，主要表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉压增大、脉搏变慢、婴幼儿前囟隆起、张力增加等改变，并可致脑疝形成。颅内压升高超过2.5kPa的患者预后差。

恢复期

患者体温逐渐下降，神经系统症状和体征日趋好转，一般患者于2周左右可完全恢复，但重型患者需1~6个月才能逐渐恢复。此阶段的表现可有持续性低烧、多汗、失眠、痴呆、失语症、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、肢体强直性瘫痪或不自主运动，以及癫痫样发作等。经积极治疗大多数患者能恢复，如半年后上述症状仍不能恢复，称为后遗症。

后遗症期

5%~20%的重型乙脑患者留有后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。癫痫后遗症有时可持续终身。

分型

轻型

体温在39℃以下，神志清楚，可有轻度嗜睡，无抽搐，头痛及呕吐不严重，脑膜刺激征不明显。约1周左右可恢复。

普通型

体温在39~40℃之间，有意识障碍如昏睡或浅昏迷，头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，偶有抽搐，病理征可阳性。病程约7~14天，多无恢复期症状。

重型

体温持续在40℃以上，昏迷，反复或持续抽搐，瞳孔缩小，浅反射消失，深反射先亢进后消失。病理征阳性，常有神经系统定位症状和体征，可有肢体瘫痪和呼吸衰竭。病程多在2周以上，常有恢复期症状，部分患者留有不同程度后遗症。

极重型（暴发型）

起病急骤，体温于1~2天内升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝，病死率高，多在极期中死亡，幸存者常留有严重后遗症。

流行期间以轻型和普通型患者多见。

并发症

约10%的乙脑患者发生不同并发症，其中以支气管肺炎最常见，多因患者昏迷呼吸道分泌物难以排出或因机械通气发生呼吸机相关肺炎。其次因支气管分泌物堵塞发生肺不张，败血症、尿路感染、压疮等也可发生，重型患者可因应激性胃黏膜病变致上消化道大出血。

检查诊断

诊断标准

实验室及其他检查

血象

白细胞总数增高，一般在（10~20）x109/L，个别甚至更高，中性粒细胞在80%以上，部分患者血象始终正常。

脑脊液

压力增高，外观无色透明或微混，白细胞数多在（50~500）x106/L，少数可\u003e1000x106/L。早期以中性粒细胞为主，随后则淋巴细胞增多。脑脊液中白细胞数不反映病情严重程度。免疫功能严重受损者（如HIV/艾滋病、应用皮质激素、应用免疫抑制剂、淋巴网状细胞恶性疾病、接受化疗等的患者），白细胞数可始终不升高。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物基本正常。部分病例在病初脑脊液检查正常，故如有疑诊，可在过后重复脑脊液检查。

血清学检查

特异性IgM抗体

测定该抗体在病后3~4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天即可检测到，2周时达高峰，可作为早期诊断指标。检测的方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接免疫荧光法、2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验等。

补体结合试验

补体结合抗体为IgG抗体，具有较高的特异性，多在发病后2周出现，5~6周达高峰，抗体水平可维持1年左右，不能用于早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。

血凝抑制试验

血凝抑制抗体出现较早，一般在病后第4~5天出现，2周时达高峰，抗体水平可维持1年以上。该试验阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于临床诊断及流行病学调查。由于流行性乙型脑炎病毒的血凝素抗原与同属病毒登革热和黄热病病毒等有弱的交叉反应，故可出现假阳性。

病原学检查

病毒分离

由于乙脑病毒主要存在于脑组织中，血及脑脊液中不易分离出病毒，在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒。

病毒抗原或核酸的检测

在组织、血液或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。

影像学检查

急性期典型CT表现为丘脑和基底节出现低度影，MRI比CT敏感，突出表现在丘脑、基底节、黑质、小脑、脑桥、大脑皮质和脊髓等部位，丘脑异常改变可高达90%以上，双侧丘脑损害高度提示为乙脑。影像学也可以无异常改变。

脑电图

表现为非特异性，弥漫性慢波及癫痫样放电等改变。

鉴别诊断

中毒性菌痢

乙脑与中毒性菌痢均多见于夏秋季，且10岁以下儿童的发病率高，故需特别鉴别。后者起病较乙脑更急，常于发病24小时内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。做肛拭或生理盐水腊肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞。

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎的中枢神经系统表现与乙脑相似，但多以脑膜炎的表现为主，脑实质病变的表现不突出，脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片和培养可找到细菌。其中流脑多见于冬春季，大多有皮肤、黏膜点，其他细菌所致者多有原发病灶。

结核性脑膜炎

无季节性。常有结核病史，起病较缓，病程长，脑膜刺激征较明显，而脑实质病变表现较轻。脑脊液蛋白明显增高，氯化物明显下降，糖降低，其薄膜涂片或培养可检出结核分枝杆菌。必要时可行X线胸片和眼底检查以发现结核病灶。

其他病毒性脑炎

可由单纯疱疹病毒、肠病毒属、腮腺炎病毒等引起，临床表现相似，确诊有赖于血清学检查和病毒分离。森林脑炎与乙脑表现相似，应注意鉴别。

治疗

尚无特效的抗病毒治疗药物，早期可试用利巴韦林、干扰素等。应采取积极的对症和支持治疗，维持体内水和电解质的平衡，密切观察病情变化，重点处理好高热、抽搐、控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状，降低病死率和减少后遗症的发生。

一般治疗

患者应隔离于有防蚊和降温设施的病房，室温控制在30℃以下。注意口腔和皮肤清洁，昏迷患者应定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，以防止肺部感染和压疮的发生。昏迷、抽搐患者应设栏以防坠床。重型患者应静脉输液，但不宜过多，以免加重脑水肿。一般成人每天补液1500-2000ml，儿童每天50~80ml/kg，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒。昏迷者可采用鼻饲。

对症治疗

高热、抽搐及呼吸衰竭是危及患者生命的三大主要症状，且互为因果，形成恶性循环。高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞病变，使抽搐加重；抽搐又加重缺氧，导致呼吸衰竭并进一步加重脑组织病变、使体温升高。因而及时控制高热、抽搐及呼吸衰竭是抢救乙脑患者的关键。

高热

应以物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温保持在38℃左右。具体措施有：

抽搐

应去除病因及镇静解痉：

呼吸衰竭

应根据引起的病因进行相应的治疗：

循环衰竭

可根据情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿药等，并注意维持水及电解质的平衡。

肾上腺皮质激素的使用

对激素的使用还没有统一的意见。有人认为激素有抗炎药、退热、降低毛细血管通透性和渗出，降低颅内压，防治脑水肿等作用。也有人认为它抑制机体的免疫功能，增加继发感染机会，且疗效不显著，不主张常规使用。临床上可根据具体情况在重型患者的抢救中酌情使用。

抗菌治疗

有继发细菌感染时，可根据病情选用抗生素。

单克隆抗体

流行性乙型脑炎病毒单克隆抗体能迅速中和游离病毒，消除病毒血症，抑制病毒增殖，控制中枢神经系统病变的发展，在动物实验中取得了显著疗效。有报道在临床应用过程中与地塞米松合用，早期应用，在降温、控制抽搐等疗效方面均明显优于对照组。由于构建的是鼠源性单克隆抗体，人体治疗的安全性一直影响其在临床上的应用。好的解决办法是研制人源性单克隆抗体或以脱氧核糖核酸重组技术研制人-鼠嵌合单克隆抗体。

恢复期及后遗症治疗

应加强护理，防止压疮和继发感染的发生；进行语言、智力、吞咽和肢体的功能锻炼，还可结合理疗、针灸、推拿按摩、高压氧、中药等治疗。

预防

乙脑的预防应采取以防蚊、灭蚊及预防接种为主的综合措施。

控制传染源

及时隔离和治疗患者，患者隔离至体温正常。但主要的传染源是家畜，尤其是未经过流行季节的幼猪，故应搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开；应用新型冠状病毒疫苗免疫幼猪；以减少猪群的病毒血症；从而控制人群中乙脑的流行。

切断传播途径

防蚊和灭蚊是预防流行性乙型脑炎病毒传播的重要措施。应消灭蚊生地，灭越冬蚊和早春蚊，重点做好牲畜棚（特别是猪圈）等场所的灭蚊工作，减少人群感染机会，使用蚊帐、蚊香，涂擦驱蚊剂等措施防止被蚊叮咬。

保护易感人群

预防接种是保护易感人群的根本措施。中国已经有十几个省、直辖市将乙脑疫苗纳入了计划免疫。

疫苗概述

1943年，Sabin研制成一种粗制的鼠脑灭活疫苗，由于反应较重未能推广使用。1960年中国开始使用地鼠肾细胞组织培养灭活疫苗，一直沿用至今。20世纪80年代后期，中国又研制成功并批准使用乙脑减毒活疫苗，都取得了较好的预防效果。流行性乙型脑炎病毒SA14-14-2减毒株接种原代地鼠肾细胞，经培养、收获病毒液，加稳定剂冻干制成精制乙脑新型冠状病毒疫苗并广泛应用。

接种对象

乙脑流行地区8月龄~6周岁儿童。

由非疫区进入疫区的儿童和成人或旅游者。

接种计划

儿童在8月龄和2岁各接种1剂乙脑减毒活疫苗；或在8月龄接种2剂乙脑灭活疫苗，且间隔为7~10天，之后在2岁和6岁各接种1剂乙脑灭活疫苗。

接种反应

少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理。必要时可对症治疗。

禁忌证

注意事项

预后

轻型和普通型大多可顺利恢复，重型和暴发型患者的病死率可高达20%以上，主要为中枢性呼吸衰竭所致，存活者可留有不同程度的后遗症。

历史

基因研究表明，维尔格尼起源于马来群岛地区的一种祖先病毒。JEV可能在几千年前进化成不同的基因型（I-IV）并传播到整个亚洲。乙脑的临床识别和记录的历史可以追溯到19世纪。1871年，日本记录了第一例乙脑临床病例。

半个世纪后，同样在日本，记录了涉及大于6000例病例的大规模乙脑疫情。随后的爆发发生在1927年、1934年和1935年。

在朝鲜半岛，1933年记录了第一批乙脑病例。乙脑的病原体于1934年在日本发现。1939年中国也分离到流行性乙型脑炎病毒，解放后进行了大量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。在菲律宾，1950年代初首次报告了乙脑病例。最终，乙脑疫情于1983年到达巴基斯坦，成为西部最远的延伸，巴布亚新几内亚和澳大利亚北部成为最南端。

乙脑在中国曾多次暴发流行，解放后第一次大流行为1966年，发病人数达15万，5年之后发生第二次大流行，发病人数超过第一次，达到18万。

2024年5月15日，台湾公布2例流行性乙型脑炎病例，均在高雄市。其中1名男子在发病9天后死亡，患病中一度出现颈部僵硬、脸部神经麻痹等症状。