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骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。

原发性MDS的确切病因不明确，继发性MDS见于烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放射线、有机毒物等密切接触者。MDS特征的病理生理改变是克隆性造血干细胞/祖细胞的发育异常和无效造血。

MDS全球发病率约为（2~12）/10万，MDS发病率随年龄增长而增加，80%发病年龄大于60岁，男性多于女性。几乎所有的MDS病人都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60%的MDS病人有中性粒细胞减少症，40%~60%的MDS病人有血小板减少。当存在持续（≥4个月）一系或多系血细胞减少，符合MDS发育异常或染色体检查异常，并排除其他疾病时，可诊断为MDS。检查方法包括血象骨髓象检查、细胞遗传学、病理检查等。

MDS的治疗包括支持治疗、免疫调节治疗、去甲基化、化疗及造血干细胞移植等；常用的药物包括地西他滨等去甲基化药物及沙利度胺和来那度胺等免疫调节剂等。

MDS患者的生存率变化很大，影响预后的因素包括年龄、疾病的自然病程、临床特征、骨髓及外周血原始细胞的水平、细胞遗传学异常等。1982年，"骨髓发育不良"被法国-美国-英国（FAB）协作组用于描述白血病前期骨髓造血细胞系的形态异常，称为骨髓增生异常综合征。

病因

发病原因

原发性MDS的确切病因不明确，继发性MDS见于化剂、拓扑异构酶抑制剂、放射线、有机毒物等密切接触者。

发病机制

MDS的发病机制尚未完全明确。在MDS的发生发展过程中，包含了骨髓细胞的凋亡、增殖及克隆扩张等多重机制。

病理生理学

MDS发生发展过程中，主要出现的病理生理改变包括：①造血干/祖细胞克隆性缺陷；②造血细胞凋亡增加及无效造血；③基因异常；④免疫功能失调；⑤骨髓微环境改变等。

MDS的病理形态学改变与外周血和骨髓组织中母细胞的存在，细胞异型性的类型与程度，以及环铁幼粒细胞等有关。要确定骨髓组织中母细胞的百分比，推荐至少对骨髓穿刺或活检标本中的500个有核细胞或外周血样本中的200个有核细胞进行分类计数。

细胞发育异常的特征有：

MDS的组织病理学：MDS的骨髓常表现为高增生状态，也可为正常增生状态，而外周血细胞减少是无效造血所致。在侵袭性MDS，如RAEB，常见母细胞聚集（3～5个）或呈簇状（\u003e5个）分布于骨髓间质中，CD34的免疫组织化学染色有助于这类母细胞的识别。在疾病的后期常有不同程度的纤维组织增生及纤维化改变。

流行病学

国际流行病学

中国流行病学

临床表现

检查诊断

诊断标准

MDS诊断的确立需排除可能发展为MDS的前驱疾病，包括意义未明的特发性血细胞减少症（ICUS）、潜质未定的克隆性造血（CHIP）以及意义未明的克隆性血细胞减少症（CCUS）。

检查项目

预后分组

MDS患者常用危险度分层系统包括国际预后积分系统（IPSS）、WHO分型预后积分系统（WPSS）和修订的国际预后积分系统（IRSS-R）。

IPSS

IPSS危险度的分级根据以下3个因素确定：骨髓原始细胞比例、血细胞减少的程度和骨髓细胞遗传学特征。

WPSS

IPSS-R

鉴别诊断

根据病人血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变，MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。MDS常应与以下疾病鉴别：

慢性再生障碍性贫血（CAA）

CAA常需与MDS-MLD鉴别。MDS-MLD的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而CAA一般无上述异常。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

PNH也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现外周血细胞表面锚链蛋白缺失，Ham试验阳性及血管内溶血性贫血的改变。

巨幼细胞贫血

MDS病人细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血，而MDS的叶酸、维生素B12水平不低，用叶酸、维生素B12治疗无效。

慢性髓系白血病（CML）

CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。

脾功能亢进

脾功能亢进可出现三系减少，但患者多有肝功能异常、脾脏肿大，没有骨髓原始细胞增加、染色体异常等。

治疗

根据IPSS-R来指导MDS治疗，对于低危MDS的治疗主要是改善造血、提高生活质量，采用支持治疗、促造血、去甲基化药物和生物反应调节剂等治疗，而中高危MDS主要是改善自然病程，采用去甲基化药物、化疗和造血干细胞移植。

支持治疗

支持治疗最主要目标为提升患者生活质量，包括成分输血、造血生长因子和去铁治疗。

免疫调节剂治疗

常用的免疫调节药物包括沙利度胺和来那度胺等。沙利度胺及来那度胺对伴单纯5q-的MDS有较好疗效。部分患者接受沙利度胺治疗后可改善红系造血，减轻或脱离输血依赖，然而患者常难以耐受长期应用后出现的神经毒性等不良反应。伴有5q-的MDS患者，如出现下列情况不建议应用来那度胺：①骨髓原始细胞比例\u003e5%；②复杂染色体核型；③IPSS-中危-2或高危组；④TP53基因突变。

免疫抑制剂治疗

免疫抑制治疗（IST）包括抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和环孢素A，可考虑用于具备下列条件的患者：预后分组为较低危、骨髓原始细胞比例\u003c5%或骨髓增生低下、正常核型或单纯+8、存在输血依赖、HLA-DR15阳性或存在阵发性夜间血红素尿症克隆。

去甲基化药物

常用的去甲基化药物包括5-阿扎胞（AZA）和5-阿扎-2-脱氧胞苷（地西他滨）。能逆转MDS抑癌基因启动子脱氧核糖核酸过甲基化，改变基因表达，减少输血量，并提高生活质量，延迟向AML转化。

化疗

较高危组尤其是原始细胞比例增高的患者预后较差，化疗是选择非造血干细胞移植（HSCT）患者的治疗方式之一。可采取AML标准3+7诱导方案或预激方案。预激方案治疗较高危MDS患者的完全缓解率可达40%~60%，且老年或身体机能较差的患者对预激方案的耐受性优于常规AML化疗方案。预激方案也可与去甲基化药物联合。

异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一能根治MDS的方法，造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。allo-HSCT的适应证为：①年龄\u003c65岁、较高危组MDS患者；②年龄\u003c65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效或伴有不良预后遗传学异常（如-7、3q26重排、TP53基因突变、复杂核型、单体核型）的较低危组患者。

其他

雄激素对部分有贫血表现的MDS患者有促进红系造血作用，是MDS治疗的常用辅助治疗药物，包括达那唑、司坦唑醇和十一酸睾丸。维A酸及某些中药成分对MDS有治疗作用。

预后

由于MDS亚型的异质性及临床表现多样性，MDS患者的生存率变化很大，影响预后的因素包括年龄、疾病的自然病程、临床特征、骨髓及外周血原始细胞的水平、细胞遗传学异常一级血细胞减少的系列数，此外，病理特征如骨髓中Auer小体的存在，ALIP和假Pelger-Huet畸形等对预后也有影响。

历史

1982年，"骨髓发育不良"被法国-美国-英国（FAB）协作组用于描述白血病前期骨髓造血细胞系的形态异常，称为骨髓增生异常综合征；2001年，在世界卫生组织的支持下，修订了FAB分类，将形态学和遗传血信息整合到一个有效的临床工具中。

参考资料

用于死因与疾病统计的ICD-11.用于死因与疾病统计的ICD-11.2024-03-04

骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）诊疗指南（2022年版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会.2024-03-04

分类

分型

FAB分型

WHO分型

病因