产后腹直肌分离
产后腹直肌分离(diastasis rectiabdominis,DRA)指妊娠导致双侧腹直肌距腹中线距离增大超过2cm的症状，是女性产后常见并发症，临床常表现出肌肉松弛、身材变形、腰背部疼痛等，影响女性形态美观度及生活质量。
截至2023年，临床对ＤＲＡ病因和影响因素的研究还不够深入，ＤＲＡ的风险因素还未达成共识，部分临床研究报道有相反的结果。ＤＲＡ是妊娠期及产后的常见并发症之一，在孕14周左右即可出现，孕21周时发病率约33％，在妊娠后期加重并延续至分娩后。目前临床尚无有效预防ＤＲＡ的方法，根据就诊时间的不同，ＤＲＡ发病率有较大的差异。流行病学调查显示，妊娠后期ＤＲＡ发生率为66％～100％，产后６周发生率为50％～６０％，６个月后为３９％～４５％。
临床上产后 ＤＲＡ 主要与白线疝和脐疝相鉴别。 产后 ＤＲＡ 从解剖结构上表现为腹白线增宽、变薄、松弛，因腹白线及肌筋膜结构仍基本保持连续性和完整性，仅重度者腹腔内组织和器官从白线薄弱处稍有膨出，检查无明确的腹壁缺损，无明确的疝内容物、疝囊、疝环。白线疝可及明确的腹白线处缺损，腹腔内组织和器官从缺损处疝出，直立或腹压增加时可出现前腹壁可复性肿块，平卧时回纳。 临床超声检查是通过反复在腹部放松和鼓腹动作下进行检测，可发现白线缺损，由于疝囊压迫，一侧腹直肌可发生偏移，形成双侧明显不对称表现，并可检出疝囊和内容物，据此诊断为伴发白线疝和脐疝对于疝发生局部粘连鉴别诊断困难者，可行 ＣＴ 检查。手术治疗主要适用于重度和特重度ＤＲＡ并伴有严重腹部体型改变和严重临床症状的患者，手术适应证应从严掌握，患者应经过不少于１２个月的物理康复治疗和核心肌群训练，若分离和症状仍不能纠正，甚至不断恶化，才可考虑采用手术治疗。
命名
产后腹直肌分离（ＤＲＡ）尚无明确定义，通常认为是妊娠和分娩等各种因素导致产妇腹白线拉伸变薄，使原本平行且并列的腹直肌从腹白线处的位置向两侧分开，称之为产后ＤＲＡ。根据分娩后分离距离、临床表现和转归特征，产后ＤＲＡ可分为生理性分离和病理性分离。
病因
截至2023年，临床对ＤＲＡ病因和影响因素的研究还不够深入，ＤＲＡ的风险因素还未达成共识，部分临床研究报道有相反的结果。根据目前形成共识的研究数据，妊娠期激素生理变化、分娩年龄、肥胖、分娩胎次、巨大胎儿、多胎型、分娩方式、腹部手术、产褥恢复期负重、运动训练、糖尿病、种族差异和基础疾病等一些变量可能是ＤＲＡ的风险因素。
流行病学
ＤＲＡ是妊娠期及产后的常见并发症之一，在孕14周左右即可出现，孕21周时发病率约33％，在妊娠后期加重并延续至分娩后。目前临床尚无有效预防ＤＲＡ的方法，根据就诊时间的不同，ＤＲＡ发病率有较大的差异。流行病学调查显示，妊娠后期ＤＲＡ发生率为66％～100％，产后６周发生率为50％～６０％，６个月后为３９％～４５％。产后６周、６个月和1２个月的ＤＲＡ发生率分别为60.0％、45.4％和32.6％，多胎型和多次经产者ＤＲＡ发生率明显升高，自然分娩和剖宫产者ＤＲＡ发生率分别为３０％和６０％，２次及以上剖宫产者ＤＲＡ发生率高达９０．８％。上述研究数据的差异可能源于检测时间、测量方法及诊断标准的不同。多数产后ＤＲＡ分离宽度在３～６ｃｍ，偶见分离宽度达20ｃｍ的病例。多数ＤＲＡ患者可在１年内自然恢复或经康复治疗后恢复，但仍有少数患者症状可持续数年。近年来，临床已逐步认识到ＤＲＡ是影响产后整体康复的重要风险因素，尤其对躯体骨骼肌肉功能障碍性疾病的发生和发展有明显的影响。若产后ＤＲＡ患者无法接受及时的康复治疗，再受到不正确的传统观念影响，极易导致躯体姿态、骨关节及肌肉筋膜等多方面的功能障碍，易伴有下腰背和腹盆带疼痛、骨盆前倾、行走姿态异常等一系列问题，并能促发和加重盆底器官功能障碍，严重影响产后恢复和生活质量。
临床表现
截至2023年临床尚无统一明确的支持ＤＲＡ诊断的特定症状和表现，部分存在明显产后ＤＲＡ者并无明确的症状主诉。因此，产后ＤＲＡ临床症状和表现仅作为诊断参考，对于无明确症状者，临床不能排除诊断。
下腰背疼痛（ＬＢＰ）和骨盆带疼痛（ＰＧＰ）
ＬＢＰ和ＰＧＰ是ＤＲＡ常见的临床表现，但多数患者主诉时将ＬＢＰ和ＰＧＰ混淆，检查中有时也难以区分。ＬＢＰ和ＰＧＰ的治疗原则趋近一致，并需要协同治疗，但治疗前应排除腰椎原因或其他器质性病理损害引起的疼痛。ＬＢＰ区域通常被定义为第１２肋下缘至髂嵴最高点水平连线间，ＰＧＰ为髂嵴与臀大肌下缘之间，尤其是在骶髂关节附近。临床将ＬＢＰ部位分为５个区域，即脊柱旁中央区、左侧腰部区、右侧腰部区、左臀骶区、右臀骶区。ＬＢＰ以脊柱旁中央区较为多见，与分离导致脊柱旁肌群代偿性强直收缩产生痉挛相吻合。
腹肌酸痛不适与无力
产后ＤＲＡ腹肌酸痛不适的视觉模拟评分法（ＶＡＳ）结果尚存争议，多数轻中度患者无显著的腹前区疼痛症状，仅主诉前腹区不适，症状描述模糊不清，难以排除心理因素的影响。ＤＲＡ患者的前腹壁酸痛不适与分离程度和日常活动量或劳动强度相关，在中重度以上分离的患者中，腹直肌支撑和收缩功能下降较为明显，当日常活动量或负荷过大时，因腹直肌本身和代偿肌群均易发生疲劳，常出现腹前区腹壁肌酸痛不适。
伴发盆底肌功能障碍
临床研究证实ＤＲＡ导致产后尿失禁发病率明显升高，约６６％的患者伴有女性盆底功能障碍性疾病。采用手术重建并修复腹白线分离，可显著改善产后尿失禁症状和生活质量，表明产后ＤＲＡ与尿失禁发生有相关性。但也有研究报道ＤＲＡ与盆底功能障碍性疾病发生率无相关性，可能与调查样本和评判标准不一致有关。
加重不良姿态
妊娠后期子宫增大促使重心移位，这是代偿性重心前倾，目的是增加稳定性，但会产生代偿性腰椎前凸和骨盆前倾，通过移动重心靠近关节纵轴减少负重力矩，脊柱及两侧支持肌群也会承受更大的压力；同时，步伐外展、足弓下降和宽度增加也是为了适应胫骨旋外的力线改变，但也进一步加重了机体运动时的不良姿态。
腹部外形改变
腹白线分离导致前腹壁白线区的局部皮下组织产生相对缺损，引发局部脂肪代偿性转移堆积，产生腹部外形改变。腹部外形改变程度可分为轻度、中度、重度共３种类型：轻度改变多表现为平卧位脐上白线区可见隐约的纵形沟槽，站立位局部似有堤状隆起；中度改变出现下腹区腹性肥胖，外形呈鼓状，腰围增大，站立侧位似乎处在妊娠期；重度改变多因重力作用导致局部松驰皱褶的皮肤和皮下脂肪不断下移，形成悬垂腹，形状如“麻袋裹腹”，伴有明显的体型和姿态改变，绝大部分患者伴有严重的皮肤松驰，皱褶重迭下垂。中重度病理改变的发展时间较长，故并非早期表现。由于严重影响体态美观，处于敏感期的产妇产生很大的精神和心理压力，出现自卑、自厌、封闭等不良情绪，造成了沉重的心理负担，生活质量严重降低。此分型特指腹部外形改变的程度，与产后ＤＲＡ的轻、中、重分型并无直接的对应关系。
生活质量自评分下降
产后生活质量的评价研究适应了健康观念的变化，得到广泛的应用和重视。临床研究证明，ＤＲＡ发生率和严重程度与生活质量评分高度相关，分娩后重度ＤＲＡ患者生活质量评分显著降低，提示产后ＤＲＡ的早期康复治疗对提高生活质量具有重要作用。
诊断
症状：腹直肌分离可导致腹部肌肉无力、腹部膨隆进而影响美观。长期严重的腹直肌分离还可能影响脊柱和骨盆的稳定性，改变人体整体姿态，增加腰痛以及慢性盆腔疼痛的风险，并增加罹患女性盆底功能障碍性疾病的风险。
手法检查：病人以仰卧位躺于检查床上，双腿曲膝，双手自然置于身体两侧，嘱病人腹部收缩并进行半仰卧起坐的动作，同时双手尽力触碰膝盖，直至肩膀抬离检查床。检查者以食指和中指沿着腹白线进行左右两侧腹直肌边缘触诊，分别于脐部、脐上4.5cm及脐下4.5cm进行重点触诊并记录，以上三个位置中任何部位两侧腹直肌间的距离≥2横指即可诊断为腹直肌分离，往往以脐部分离最为严重。
超声测量法：用标记笔在脐下2cm、脐上2cm和脐上5cm做好记号，分别在三种状态下测量此三个部位的腹直肌间的距离：放松状态、腹部卷曲、深吸气同时腹部尽量往脊柱方向回收。施加在探头上的力要适当，以避免腹直肌出现反射性收缩，影响测量结果。
分型
在国内外传统分型标准的基础上，依据中国人群平均身高和体型实际情况，分析不同分离距离患者的伴发临床症状比率，以及康复治疗后转归趋势的汇总分析，将国外传统分型标准数值适当下调，以符合中国人群体型和临床实际情况，并增加疑似病例和特重度分级，建立符合临床实际、统一明晰的分型标准。
手术治疗
手术治疗主要适用于重度和特重度ＤＲＡ并伴有严重腹部体型改变和严重临床症状的患者，手术适应证应从严掌握，患者应经过不少于１２个月的物理康复治疗和核心肌群训练，若分离和症状仍不能纠正，甚至不断恶化，才可考虑采用手术治疗。手术治疗仍存在一定的复发率和并发症，同时还要行白线修复和腹部开放整形术，手术的创伤和切口瘢痕较大，故术前应向患者详细说明手术方案和预后，患者需有强烈的手术意愿并签署知情同意后方可实施。
术前康复治疗
非手术康复治疗为术前必选的准备，对重度或以上的产后ＤＲＡ需手术治疗的患者，可根据具体情况选择术前综合康复物理治疗，待局部情况好转后实施手术。先期物理康复治疗准备可使患者在术前尽可能地减轻分离程度，使其严重程度等级下降，同时改善腹壁肌肉功能及顺应性，增强血供和修复功能，帮助专科医生尽可能地采用内镜下微创手术方法，减少人造修补材料的植入，减轻创伤，节约费用，降低术后各种并发症的发生风险。这一科学的、合理的综合治疗理念被定义为康复治疗后的白线重建手术，即非手术康复治疗应作为首选和常规的术前治疗准备
手术适应证
产后重度ＤＲＡ，尤其伴有严重的腹部外形改变的重度ＤＲＡ患者，经过６～１２个月的连续规范的物理康复保守治疗，仍伴有下述至少１项症状或情况的患者可手术治疗：①腹部外型明显改变，腹部脂肪堆积，腰围增粗，形成明显的腹性肥胖，外观称为蛙状腹或悬垂腹，可伴有腹部皮肤松弛、皱褶或下垂，严重影响形体美观，有强烈的手术矫正意愿。②并发腹壁疝，康复治疗后局部形成腹壁疝（脐疝或白线疝）或剖宫产后的腹壁切口疝，可伴发腹腔内脏器膨出所引起的腹胀、牵涉等严重不适症状，是明确的手术指征。③重度或极重度型分离加重，经过６～１２个月规范的物理康复保守治疗，产后１２个月评估分离程度不断加重、伴随症状加重（尤其伴运动功能和盆底功能障碍）、趋势明显恶化者。④严重的ＬＢＰ和腹盆带疼痛，经系统的、规范的非手术康复治疗后效果不佳，疼痛症状明显，经临床确认与ＤＲＡ相关，持续时间超过３个月，严重影响工作和休息。⑤职业要求，现役军人、运动员、重体力劳动者及高强度的体力活动者，在产后经过３～６个月正规的康复治疗，产后６个月时评估疗效不佳，无法达到职业活动要求，可考虑相对提前手术修复ＤＲＡ的时机，以符合职业需求。
手术方式
①根据修补缝合方法可分为三角式修补缝合术、折叠式修补缝合术、单双层修补缝合术；②根据手术治疗路径可分为开放修补术和内镜下修补术（微创修补术）；③根据手术方式可分为单纯修补术、补片修补术、皮瓣修补术［７０－７２］；④根据腹部外形矫正可分为单纯缺损修补术、缺损修补联合腹壁成型术。需要注意的是，手术采用的麻醉剂和肌松剂可引起肌肉和腹白线松弛，导致术前影像分离值与术中检测不一致，术中检测的分离宽度值明显大于术前，故在手术修复时应考虑此因素，以免修复缝合过紧。
预后
患者经治疗一般可治愈。
参考资料
产后腹直肌分离.微信公众平台.2024-01-03