结肠癌
结肠癌（Colon Cancer，缩写COAD），是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤。
早期结肠癌是指癌瘤局限于结肠黏膜及黏膜下层，进展期结肠癌则为肿瘤已侵入固有肌层。常见的组织学类型有腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、状细胞癌和未分化癌等；腺癌最多见，其又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌和印戒细胞癌等6个变型。
结肠癌的发病原因尚未完全阐明，相关的高危因素包括：腺瘤性息肉、炎症性肠病、家族史、过多脂肪蛋白质的摄入、缺乏膳食纤维、年龄、肥胖、人种、吸烟等。
按病情发展时期可分为早期结肠癌和进展期结肠癌。结肠癌早期无明显症状，随着病情的进展可出现排便习惯与类便性状的改变、大肠梗阻、腹痛、全身症状等。
结肠癌的总体治疗原则以手术切除为主的综合治疗，治疗关键在于早期发现与早期诊断，以利于根治。预后取决于临床分期、病理组织学情况、早期诊断和手术能否根治等因素。
结肠癌具有明确的癌前疾病，且其发展到中晚期癌有相对较长时间，这为有效预防提供了机会。首先，针对高危人群进行筛查以及早发现病变。其次，可进行针对腺瘤的一级预防和腺瘤内镜下摘除后的二级预防。
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均呈上升趋势，中国以41-65岁人群发病率高。1776年Pillore行结肠癌肠梗阻盲肠造口术，1823年Reybard切除结肠吻合成功。
分型
大体分型
结肠癌分为早期结肠癌和进展期结肠癌，早期结肠癌是指局限于结肠黏膜及黏膜下层，进展期结肠癌则为肿瘤已侵入固有肌层。进展期结肠癌病理大体分为分为溃疡型、肿块型、浸润型三型。
组织学分类
分为腺癌、腺鳞状细胞癌、未分化癌。
解剖部位分类
病因
结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为环境因素、遗传因素、高危因素。
环境因素
过多摄入高脂肪或红肉、膳食纤维不足等是重要因素。近年发现肠道微生态（肠菌等微生物及其代谢产物）紊乱（包括具核梭杆菌属等致病菌的肠黏膜聚集）参与结肠癌的发生发展。
遗传因素
从遗传学观点，可将结肠癌分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。前者包括家族性腺性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病结肠癌（HNPCC），现国际上称为林奇综合征。后者主要是由环境因素引起基因突变，但即使是散发性结肠癌，遗传因素在其发生中亦起重要作用。
高危因素
结肠腺瘤
是结肠癌最主要的癌前疾病。具备以下三项条件之一者即为高危腺瘤：
炎症性肠病
特别是溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。
其他高危人群或高危因素
除前述情况外，还包括：
流行病学
结直肠癌（CRC）是常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均呈上升趋势，据2020年全球癌症统计数据，中国CRC新发病例为55.5万。男性和女性发病人数分别为31.9万和23.6万，发病率为23.9/10万，男性高于女性。死亡率为12.0/10万，居第五位。CRC死亡病例数男性和女性分别为16.5万和12.1万，死亡率分别为14.8/10万和9.4/10万。
国家癌症中心最新统计数据显示，中国CRC新发人数占所有新发恶性肿瘤的9.9%。不同地域发病率不同，城市发病率为33.5/10万，农村21.4/10万，城市远高于农村。另外，在东、中、西三大地区，发病率有明显差异，东部24.8/10万明显高于中部地区19.1/10万和西部地区19.8/10万。
CRC死亡人数在不同地域也有差异，城市为16.1/10万，明显高于农村的10.5/10万，东部地区死亡率15.7/10万明显高于中部地区12.5/10万和西部地区12.2/10万。结肠癌（coloncancer，CC）在41~65岁人群发病率高，尤其是在大城市中，该人群发病率明显上升，且有CC多于直肠癌的趋势。
病理生理学
病理形态
早期结肠癌是指癌瘤局限于结肠黏膜及黏膜下层，进展期结肠癌则为肿瘤已侵入固有肌层。进展期结肠癌分为溃疡型、隆起型、浸润型。
组织学形态
可在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致。
转移途径
临床表现
结肠癌起病隐匿，早期常仅见粪便隐血阳性，随后出现以下症状：
由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起性多见，易坏死、出血及感染，因此腹痛、腹部肿块和全身症状为主。降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润性多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯和粪便性状改变等症状为主。
诊断
诊断原则
结肠癌的诊断主要依据临床表现、体格检查、疾病史、实验室检查和影像学检查进行综合判断。
症状诊断
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：排便习惯改变、大便性状改变（变细、血便、黏液便等）、腹痛或腹部不适、腹部肿块、大肠梗阻相关症状、贫血及全身症状等。
疾病史和家族史
结肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。遗传性结肠癌发病约占总体结肠癌发病的6%，应详细询问病人相关家族史，如遗传性非息肉性结直肠癌（林奇综合征）、家族性结肠息肉病（FAP）、黑斑息肉综合征等。
检查项目
体格检查
1.一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2.腹部视诊和触诊：检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3.直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。患者一般采取膝胸位或左侧屈膝位，详细记录直肠肿瘤大小、形状、质地、占据的时针方位、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系及有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。
4.三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
实验室检查
内镜检查
所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：
内镜检查应包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围及有无肠腔狭窄，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，应结合CT、MRI或剂灌肠明确病灶部位。
影像学检查
2.MRI检查：通过盆腔MRI判断直肠癌cTNM分期；上腹MRI诊断肝脏转移瘤；评价直肠癌原发灶及肝脏转移瘤新辅助或转化治疗效果，以及随访筛查局部复发。推荐盆腔MRI判断直肠癌手术前、新辅助治疗或转化治疗前cTNM分期，侧方淋巴结转移，EMVI和潜在CRM状况、评价新辅助治疗或转化治疗效果、判断CT不能确诊的直肠癌的局部复发。CT增强扫描不能确定诊断时，或新辅助治疗、转化治疗后肝脏转移瘤于CT增强扫描不可见时，上腹MRI平扫及增强扫描或必要时行肝细胞特异性对比剂增强MRI作为进一步诊断方法。CT增强扫描不能确诊与直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，可MRI平扫及增强扫描进一步诊断。
3.超声检查：直肠内置超声判断T2期及以下直肠癌肿瘤分期。新辅助治疗或转化治疗后，可术前或术中行超声造影检查协助诊断转移瘤。
4.PET-CT检查：F-FDG PET-CT可推荐为结直肠癌临床分期及评价治疗效果的备选方法，有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶。
5.X线检查：气钡双重X线造影不再推荐为结直肠癌的常规检查方法。
开腹或腹腔镜探查术
以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术明确诊断以及治疗：
病理检查
病理检查是诊断结肠癌的金标准，力争在治疗前获得病理诊断。活检诊断为浸润性癌的应进行规范性结肠癌治疗。活检诊断为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，受活检取材深度限制，活检病理可能不能明确有无黏膜下层或更深层的浸润。建议病理标本完善MMR蛋白表达或MSI检测以明确微卫星状态，转移性结直肠癌的病理检测需明确RAS和BRAF基因状态。术前行新辅助治疗的根治术标本需做肿瘤退缩分级（TRG）描述。
肿瘤分期
TNM分期
分期目的在于了解肿瘤发展过程，拟定有效的治疗方案及估计预后。国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌2017年第八版TNM分期法：
临床分期
Dukes分期
鉴别诊断
右侧结肠癌应注意和肠阿米巴虫病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、克罗恩病等鉴别。左侧结肠癌则需与痔、功能性便秘、慢性细菌性痴疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉、憩室炎等鉴别。对年龄较大者近期出现下消化道症状或症状发生改变，切勿未经肠镜检查就轻易作出功能性疾病的诊断，以免漏诊结直肠癌。
阿米巴肉芽肿
结肠癌的充盈缺损与正常肠管之间的改变是截然分开的，而阿米巴肉芽肿是渐变性的。结肠癌附近结肠由于癌组织的浸润及破坏故蠕动消失，而阿米巴结肠病变破坏肠壁的程度不如结肠癌严重，故在阿米巴瘤附近的结肠仍存在一定的柔软度，蠕动仍能使其轻度发生肠腔的变化。阿米巴肉芽肿在抗阿米巴治疗后可以缓解、缩小或减轻，这与结肠癌是有效的鉴别之点。
溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎多见于20-40岁，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，自直肠开始可累及全结肠甚至末端回肠。结肠癌多见于中年以后，结肠镜及活检可确诊，但要注意溃疡性结肠炎患者也可发生结肠癌病变。
肠结核
需与右侧结肠癌鉴别，结肠癌发病年龄比肠结核小，且一般无结核毒血症表现，结肠镜检查及活检可鉴别。
治疗
治疗关键在于早期发现与早期诊断，以利于根治。
外科治疗
结肠癌根治性手术
要求整块切除，肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结，常用术式包括：
结肠癌并发急性梗阻的手术
应在进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调后早期手术。右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如果癌肿不能切除，行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置入支架缓解梗阻，限期行根治性手术。开腹手术见粪便较多时可术中灌洗后吻合。肠管扩张、水肿明显时，行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围做好记录。若肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧做横结肠造口。术后辅助治疗，肿瘤缩小后，再评估能否二期根治性切除。
结肠镜治疗
结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除、黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），回收切除后的病变组织做病理检查如未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，则需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。
对左半结肠癌形成肠梗阻者，可在内镜下安置支架，解除梗阻，一方面缓解症状，更重要的是有利于减少术中污染，增加I期吻合的概率。
化疗
结肠癌对化疗一般不敏感，早期癌根治后一般不需化疗。中晚期癌术后常用化疗作为辅助治疗。新辅助化疗可降低肿瘤临床分期，有助于手术切除肿瘤。尿喀呢（5-FU）、亚叶酸（LV）奥沙利铂（药组成mFOLFOX6方案）是常用的化疗药物。
免疫治疗
中南大学钟世安教授团队，联合中青医药（广东）有限公司技术团队从富硒秀珍菇中分离出天然多糖Se-POP-3和Se-POP-21，并发现其该两种有效成分具有以下作用：
1.Se-POP-3在体外可降低人胃癌细胞MGC-803和人结肠癌细胞HCT-116细胞的生存能力，能诱导癌症细胞凋亡并抑制其迁移，潜在的抗癌机制是Se-POP-3可以破坏癌症细胞中Bax/Bcl-2蛋白的比率并抑制上皮-间充质转化（EMT）。
2.Se-POP-21能强力清除DPPH和羟基自由基。细胞实验表明，Se-POP-21可降低人肺腺癌细胞A549、人卵巢癌细胞SKOV3、人肝癌细胞HepG2和人乳腺癌细胞MCF-7细胞的活力，诱导A549细胞凋亡，抑制A549细胞转移。其潜在机制是Se-POP-21抑制癌细胞的上皮到间质转化。
3.体外细胞实验表明，Se-POP-21能上调CD80/CD86的表达，并通过激活调节NF-κB蛋白，促进RAW264.7细胞分泌NO、ROS、TNF-α、IL-1β和IL-6，发挥免疫调节作用。
抑制人类血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体（如贝伐单抗）、抑生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体（如西妥昔单抗）可调控肿瘤生长的关键环节。该两种药被批准用于晚期结肠癌的治疗。
预防
结肠癌具有明确的癌前疾病，且其发展到中晚期癌有相对较长时间，这为有效预防提供了机会。
首先，针对高危人群进行筛查以及早发现病变。通过问卷调查和粪便隐血试验等筛出高危者再行进一步检查，包括肛门指诊、乙状结肠镜和全结肠镜检查等。
其次，针对腺瘤一级预防和腺瘤内镜下摘除后的二级预防可采取下列措施：
1.生活方式调整：
2.化学预防：高危人群(\u003e50岁特别是男性有结直肠肿瘤或其他癌家族史、吸烟、超重，或有胆囊手术史、脑血吸虫病病史等)可考虑用阿司匹林或COX-2抑制剂(如塞来昔布)进行预防，但长期使用需注意药物不良反应。对于低血浆叶酸者，补充叶酸可预防腺瘤初次发生(而非腺瘤摘除后再发)；钙剂和维生素D则可预防腺摘除后再发。
3.定期结肠镜检查：结肠镜下摘除结肠腺瘤可预防结肠癌发生，内镜术后仍需视病人情况定期复查肠镜，以及时切除再发腺瘤。
4.积极治疗炎症性肠病：控制病变范围和程度，促进黏膜愈合，有利于减少癌变。
预后
预后取决于临床分期、病理组织学情况、早期诊断和手术能否根治等因素。外生性肿瘤和息肉样肿瘤病人的预后比溃疡性肿瘤和浸润性肿瘤要好；手术病理分期穿透肠壁的肿瘤侵袭的深度以及周围淋巴结扩散的程度是影响病人预后的重要因素；分化程度低的肿瘤比分化良好的肿瘤预后要差。
历史
检查史
1895年威廉·伦琴发明X线，Hemmeter和坎农建议使用造影剂的造影技术以来，大肠癌的诊断有了放射线和内镜两种检查手段。德国Fischer在1923年创立注气注钡合并法的大肠X线检查法。美国Weber和德国Berg1930年提出粘膜相检查。1959年Nathan还提出在充盈相灌肠排空后注射空气造影，以利于发现结肠小型病灶。20世纪70年代在X线检查前晚口服泻剂甘露醇，使大肠X线检查日臻完善。1965年Gold和Freedman首先在大肠腺癌和胚胎大肠粘膜的组织中分离出一种肿瘤特异性抗原称癌胚抗原（CEA），20世纪70年代后期，德国学者提出粪便潜血可筛检大肠癌的早期病例。1989年法兰克福大学Limberg提出大肠灌液超声波检查。
治疗史
1776年Pillore行结肠癌肠梗阻盲肠造口术，1823年Reybard切除结肠吻合成功，1826年Lembert首创肠管吻合法，1883年Maydl第一次右半结肠分期切除成功，1904年Friedrich将现代右半结肠切除术标准化，1958年Ault作左半结肠广泛切除加淋巴管清扫。
参考资料
ICD-10编码工具.WHO.2023-06-04
ICD-11编码工具.WHO.2023-06-04
富硒秀珍菇在恶性肿瘤癌上疗效.中国电子节能技术协会.2023-09-21