抑郁症
抑郁症（major depressive disorder, MDD）也称抑郁障碍，是由各种原因引起的以心情低落为主要症状的一种疾病。表现为心境低落、兴趣减退、快感缺失、自罪感、注意困难、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。该病患病率高，复发率高，致残率高和自杀率高。
据世界卫生组织统计，全球约有3.5亿抑郁症患者。国际精神疾病流行病学联盟采用世界卫生组织复合式国际诊断访谈对来自美国、欧洲及亚洲共计10个国家的37,000名受试者进行了调查，发现大多数国家抑郁症的终生患病率在8%～12%之间，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。抑郁症在女性中的发病率比男性高50%左右。在世界范围内，超过10%的孕妇和刚分娩的妇女患有抑郁症。每年有70多万人自杀身亡。
抑郁症一般通过临床症状，结合睡眠脑电图、脑电图、脑诱发电势检查可确诊。治疗包括药物治疗、心理治疗、物理治疗，药物治疗是主要治疗手段。
分型
在DSM-5中，抑郁症作为独立的一类疾病，进行了统一的分型，共包括以下8种类型：
破坏性心境失调障碍
此型表现为严重面反复的脾气爆发，主要体现在言语（如言语暴怒）和（或）行为（如对人或物的躯体攻击）上，其强度或持续时间与所处情境或激怒原因完全不成比例。
重性抑郁障碍
此型的主要表现包括几乎每天的大部分时间内情绪低落，对活动的兴趣或乐趣显著下降、体重明显减轻或增加、失眠或嗜睡、精神运动性激越或迟滞、日间疲乏或精力不足、出现无价值感或过度的不恰当的内疚（可达妄想程度），注意力下降或犹豫不定以及反复出现自杀观念。
持续性抑郁障碍
此型表现为至少2年中的大部分时间内情绪低落，食欲下降或暴食、失眠或嗜睡、精力不足或疲劳、自尊心下降、注意力不集中或难以做决定及感到绝望。
经前期烦躁障碍
此型抑郁障碍患者常在月经开始前一周出现以下症状：
物质/药物所致的抑郁障碍
此型患者常常在物质中毒或截断的过程中或之后不久，或接触某种药物后表现出显著而持久的情绪紊乱，以情绪低落和对所有或几乎所有活动的兴趣和乐趣显著下降为主要特征。
由于其他整体疾病所致的抑郁障碍
此型患者所表现的抑郁症状与躯体疾病明显相关，突出表现为显著而持久的情绪低落和对所有或几乎所有活动的兴趣和乐趣显著下降。
其他特定的抑能障碍
此型的特点是具备抑郁障碍的典型症状，导致了有临床意义的痛苦或社交，职业或其他重要领域的功能受损，但不完全符合以上任一型抑郁障碍的诊断标准，临床工作者可用这类诊新来指明患者的表现不符合以上任一型抑郁障碍诊新标准的特定原因，例如短暂性抑郁发作（4～13天）、复发性短暂抑郁发作（每次2～13天）或症状不足的抑郁发作等。
未特定的抑郁障碍
此型患者的临床表现与“其他特定的抑郁障碍”相似，但当临床工作者选择对未能符合特定抑郁障碍诊断标准的原因不予以标注时，可使用这一诊断，因信息不足无法作出更特定诊断时（如急诊）也可使用。
病因
诱发因素
遗传因素
遗传因素是该病发生的重要因素之一。抑郁症有阳性家族史，并与抑郁症的严重程度相关。患者的双亲、同胞、子女中患抑郁症的人数明显高于普通人群2～4倍。患病风险大约是一般人群的2～10倍，遗传度是31%～42%。2、12和15号染色体与单相障碍相关，抑郁与焦虑在遗传病因上有重叠，提示共病诊断有利于抑郁症的遗传同源性。
神经生物学因素
神经影像学
神经电生理
心理社会因素
危险因素
流行病学
据世界卫生组织统计，全球约有3.5亿抑郁症患者，平均每20人就有1人曾患或目前患有抑郁症。国际精神疾病流行病学联盟采用世界卫生组织复合式国际诊断访谈对来自美国、欧洲及亚洲共计10个国家的37 000名受试者进行了调查，发现大多数国家抑郁症的终生患病率在8%～12%之间，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。费立鹏等在2009年对中国4省市进行的流行病学调查资料显示，抑郁症的患病率为2.06%，恶劣心境为2.03%。
抑郁症在女性中的发病率比男性高50%左右。在世界范围内，超过10%的孕妇和刚分娩的妇女患有抑郁症。每年有70多万人自杀身亡。自杀是15～29岁人群的第四大死因。
病理生理学
在抑郁症患者中，海马、眶额回、胼体膝下区、背侧前额叶皮质和杏仁核等脑区的灰质体积、神经元和神经胶质细胞数量均明显减少；某些皮质区域（如扣带回前部）的神经元体积也缩小。在抑郁症动物模型中，海马CA3区锥体细胞的树突数目和长度均减小，从而导致树突萎缩；组织病理学提示，这些神经细胞数目与结构的改变可能与细胞萎缩变性、细胞发生减少等过程有关。
临床表现
抑郁症的临床表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面。
核心症状
心理症状群
躯体症状
检查诊断
诊断标准
在《国际疾病与分类第10版》（ICD-10）中，抑郁症的诊断标准包括三条核心症状：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③导致劳累增加和活动减少的精力降低。七条附加症状：①注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。
诊断抑郁发作时，一般要求病程持续至少2周，并且存在具有临床意义的痛苦或社会功能的受损。
检查项目
影像学检查
鉴别诊断
精神分裂症
伴有精神病性症状的抑郁发作或抑郁性木僵需与精神分裂症相鉴别。鉴别要点如下：
双相情感障碍
双相情感障碍是心境障碍的一个主要疾病亚型，其临床表现是在抑郁发作的基础上，存在一次及以上的符合躁狂/轻躁狂的发作史。抑郁症碍的疾病特征是个体的情感、认知、意志行为的全面抑制，双相障碍的疾病特征是情感的不稳定性和转换性。部分抑郁发作患者并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有首次发病年龄早（25 岁或更早起病）、双相障碍家族史、伴有精神病性症状、抑郁发作突然且发作次数在5次以上、心境不稳定、易激惹或激越、睡眠和体重增加等临床特征时，对这类抑郁症碍的患者诊治过程中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作的可能性，以及时修正诊断。
焦虑障碍
抑郁症以“情感低落”为核心表现，而焦虑障碍的主要特点是“害怕、恐惧，担心”。
抑郁症以心境低落为主要临床相，患者自我感觉不佳，觉得痛苦、厌倦、疲劳，躯体化症状较重的患者也可伴有疑病症状；而焦虑障碍患者的情感表达以焦虑、脆弱为主，存在明显的自主神经功能失调及运动性不安，自知力一般良好，求治心切，病前往往存在引起高级神经系统活动过度紧张的精神因素。
创伤后应激障碍
创伤后应激障碍在起病前有严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件，如强奸、地震、被虐待后起病，并以创伤事件的闯入性记忆反复出现在意识或者梦境中为特征性症状，以及焦虑或情感麻木、回避与创伤有关的人与事等为主要临床表现；睡眠障碍多为入睡困难，创伤有关的噩梦、梦魇多见，与抑郁发作以早醒为特征表现不同。
治疗
治疗原则
抑郁症的治疗需要注意下述10个方面：①同患者建立和维持治疗联盟；②完成精神科评估；③患者安全性评估；④制订恰当的个体化治疗方案；⑤评估患者的功能损害和生活质量；⑥与其他科医师协调处理患者的躯体情况；⑦定期评估患者的精神状态；⑧选择合适的评估/测量工具；⑨增加患者治疗的依从性；⑩对患者和家属提供抑郁症相关知识教育。
药物治疗
药物治疗是治疗抑郁症的主要治疗手段，治疗目标为提高生活质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义的痊愈，预防复燃和复发。
新型抗抑郁药物
传统抗抑郁药物
氯胺酮
是一种 N-甲基-天门冬氨酸（NMDA）谷氨酸拮抗剂，具有快速抗抑郁效应。不过，氯胺酮本身作为一种致幻剂具有成瘾性，因此，如何合理应用于临床还需进一步研究和探索。
中医治疗
中草药
在中国获得国家食品药品监督管理总局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要用于轻中度抑郁症的治疗。治理原则为理气开郁、调畅气机。
中成药
包括圣约翰草提取物片、巴戟天寡糖胶囊、逍遥丸、解郁丸、舒肝颗粒、舒肝解郁胶囊、养血清脑颗粒、龙胆泻肝丸、归脾丸、安神定志丸等。
针灸
针灸治疗抑郁症主要在急性期，旨在改善症状，减轻抗抑郁药不良反应；巩固期和维持期针灸治疗，旨在防止复发。
心理治疗
对有社会心理应激因素的抑郁症患者，在药物治疗的基础上常需联合心理治疗。支持性心理治疗、认知行为治疗、人际心理治疗、婚姻家庭治疗等心理治疗，能够帮助患者识别和改变认知曲解、矫正适应不良性行为，提高患者的人际交往能力和心理适应功能，改善患者对家庭和婚姻生活的满意度，从而减轻或缓解抑郁症状，调动患者积极性，提高患者解决问题和应对应激的能力。具体治疗方法有：
支持性心理治疗
几乎可适用于所有抑郁症患者。通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。此治疗可以改善抑郁症状，改善患者的心理状态以及生活质量，增加对疾病的认识，对患者的康复具有积极意义。
认知行为治疗
目的在于减轻抑郁症状与提高自尊，通过自我监控、自我审查与自我调节纠正自动化非理性认识。改善应对能力，并可减少抑郁症的复发。
精神动力学治疗
是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可简单分为长程和短程两大类。用于治疗抑郁症的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。实施要点为：在治疗师较少参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈，通过谈话中的某些具体实例去发现线索和问题，从中选择患者认可的某个需重点解决的焦点冲突，通过治疗让患者自我感悟和修通，对该问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。
人际心理治疗
识别抑郁的促发因素（包括人际关系丧失、角色破坏和转变、社会性分离或社交技巧缺陷等），处理患者当前面临的人际交往问题，使患者学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当的人际关系调整和改善来减轻抑郁，提高患者的社会适应能力。
婚姻家庭治疗
对象包括患者及其所有可参加的家庭成员，主要包括心理教育（7次），学习疾病知识及治疗特点，家庭给予方式等；沟通与交流强化训练（7～10次），主要是角色扮演、倾听及相互释放反馈；问题解决技术训练（4～5次），参加者学习辨识特殊的家庭问题，讨论有益的、潜在的解决问题的方法，评估建议的优缺点。
物理治疗
电抽搐治疗（ECT）
对于严重抑郁伴有精神病性症状、紧张症状、自杀危险、拒食的患者可作为一线治疗选择。电刺激前通过静脉麻醉并注射适量肌肉松弛剂，可使抽搐发作不明显，称为改良电抽搐治疗（MECT）。MECT是临床使用的主要形式，可改善患者的情绪。MECT有效率达到70%～90%，高于抗抑郁药物的有效率。适用于心理社会治疗或药物治疗无效，需要快速见效、既往MECT效果好的患者。
重复经颅磁刺激治疗（rTMS）
是抑郁症非药物治疗的重要手段之一，能促进抑郁症状缓解，缩短疗程，疗效确切。rTMS的最大不良反应是癫痫发作，还有头痛、刺激部位皮肤损伤和诱发躁狂等。
迷走神经刺激（VNS）
是临床上难治性癫痫发作的常规治疗手段。迷走神经在解剖上同大脑中的情绪调节的区域存在联系，临床上观察到接受此治疗的癫痫患者可有情绪改变，因此，VNS被开发应用于抑郁症的治疗。不良反应包括声音改变、咳嗽、吞咽困难、感觉异常和咽炎等，这些情况随着治疗进行可能逐渐改善。
深部脑刺激（DBS）
是指将脉冲发生器植入脑内，通过释放弱脉冲，刺激脑内相关核团，改善抑郁症状。通常用来治疗难治性抑郁症。
预防
预防抑郁症复发应有效利用心理治疗和社会支持系统，帮助患者解决生活和工作中的实际困难，增强其应对能力，尽可能解除或减轻患者的心理压力，并积极创造良好的社会环境。
预防规划已被证明可以减少抑郁症。社区可为预防抑郁症采取有效措施，包括在学校开展规划以增强儿童和青少年积极应对的方式。针对有行为问题儿童的父母采取干预措施可以减轻父母的抑郁症状，并改善其子女的疾病结局。开展老年人体育运动规划也可有效预防抑郁症。
预后
经过抗抑郁治疗，大部分患者的抑郁症状可缓解或显著减轻，但仍有约15%的患者无法达到临床治愈。
具有住院时间短或抑郁发作时间短、家庭功能良好以及抑郁发作不伴有精神病性症状等特征的患者，预后较好；伴有精神病性症状、合并物质滥用、发病年龄小、首次确诊前发作持续时间长以及抑郁发作严重需要住院治疗等，都预示着患者的预后可能较差。
首次抑郁发作缓解后约半数患者不再复发，但对于3次发作及以上或是未接受维持治疗的患者，复发风险可高达90%以上。诸多因素可能会影响抑郁症患者复发的概率。如患者年龄、性别、慢性躯体疾病、阳性家族史、复发季节、复发次数、残留症状、双重抑郁、服药依从性、药物疗效、维持用药时间、生活事件或持续生活在应激环境中、社会适应不良以及缺乏社会和家庭支持等。其中患者服药依从性对其复发概率影响较大，依从性好的患者复发率低，自行减药、断药或间断服药者容易复发。在怀孕期间停药的孕妇，抑郁症复发率为79%，停药时间越早，复发越快。有家庭不睦、经济困难、婚姻不美满、患者及家庭成员文化水平偏低等问题的患者容易复发。
历史
公元前，西方医学界就有许多对于我们现在称为抑郁症的描述和记载。希波克拉底当时使用“忧郁症”一词来描述此类症状，并首次认为抑郁症是由于黑胆汁及黏液淤积影响脑功能所致。这一名词被沿用多年，到 12世纪，犹太医生 Moses Maimonides认为，忧郁症是一独立疾病。19世纪中叶以后，对抑郁症的临床观察与科学研究才逐渐展开。法国精神病学家Jades Bail Larger描述了一些呈深度抑郁并陷入木僵状态的病例，即经典的抑郁性木僵。几乎同时，另一位法国医生Jules Falter描述了一组抑郁和躁狂交替表现的临床现象，称之为循环型障碍。而Kahibaum 首先提出躁狂和抑郁是同一疾病不同阶段的两种表现，提出了环性精神障碍。Kraepelin则用躁狂抑郁性精神病的概念来概括这类障碍，将之视为一个疾病单元，并根据结局是否出现痴呆而与早发性痴呆相鉴别。Kraepelin又描述过妇女绝经后或男性成年晚期起病的更年期忧郁症，此概念逐渐扩展，被认为是晚发性抑郁障碍的一种形式。Bleuler采用情感性精神病这一术语，使其涵盖更广，适用性更强，并一直沿用到现在。1993年，Hoflide等首次报道了应用重复经颅磁刺激治疗（rTMS）治疗抑郁症患者；2008年，美国食品药品监督管理局批准了rTMS作为难治性抑郁症的治疗技术；2010 年，rTMS被纳入美国精神病协会编制的《抑郁障碍治疗实用指南（第3 版）》。
2016年Lancet上发表的meta分析结果显示在疗效上氟西汀优于安慰剂，耐受性上也优于其他类型的抗抑郁药如度洛西汀、丙米嗪，故在儿童抗抑郁药物的选择上，西汀的疗效和耐受性较为平衡。
公共卫生
世界卫生组织各会员国致力于实施"2013-2030年精神卫生综合行动计划”，通过加强有效的领导和治理，提供全面、综合和反应灵敏的社区保健服务，实施促进和预防战略，以及加强信息系统、证据和研究，以改善精神健康。
中国贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》心理健康促进行动有关要求，加大抑郁症防治工作力度，遏制患病率上升趋势。到2022年，在试点地区形成全民关注精神健康，公众对抑郁症防治知识的知晓率达80%，学生对防治知晓率达85%，规范治疗率在现有基础上提升20%开展筛查评估，各类体检中心在体检项目中纳入情绪状态评估，共体检人员选用精神专科医院结合各类主题日、传统节日宣传活动等，组织开展抑郁症筛查。综合医院提供自助式抑郁症测评设备或公布测评微信公众号，供就诊患者开展自助式心理健康状况测评。各个高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容，建立学生心理健康档案，评估学生心理健康状况。
参考资料
用 于 死 因 与 疾 病 统 计 的 ICD-11.6A7Z.2023-09-20
抑郁障碍(抑郁症).世界卫生组织.2023-09-20
精神卫生:加强防治工作.世界卫生组织.2023-10-03
国家卫生健康委办公厅关于探索开展抑郁症、老年痴呆防治特色服务工作的通知.国家卫生健康委.2023-10-03