神经性厌食
神经性厌食（anorexia nervosa，AN），是以持续性的能量摄取限制、强烈害怕体质量增加或变胖或持续性妨碍体质量增加的行为、对自我的体质量或体形产生感知紊乱为临床特征的一类进食障碍，患者有意造成体质量明显减轻，导致营养不良，进而造成累及全身各大系统的并发症，严重者造成多器官功能衰竭而死亡。
根据体质量水平可分为明显低体质量、危险性低体质量、体质量正常的恢复期3种情况，根据严重程度可分为轻度、中度、重度、极重度，根据“有无规律的神经性贪食症或清除行为”可分为限制型和暴食 / 清除型2个亚型。
神经性厌食病因主要是生物学因素、心理因素、社会文化因素等影响，临床上，主要存在“迷恋”低体质量，抗拒体质量增加的心理和行为特征，出现焦虑、抑郁、强迫等精神症状，同时常伴随营养不良相关的其他躯体症状。治疗的核心目标是恢复体质量，主要采用躯体治疗、心理治疗、药物治疗等方法。从预后看，约50%患者治疗效果较好，躯体情况改善，社会适应能力得以提高。
神经性厌食于1874年由威廉·伽奥（William Gull）命名，早期归于多重人格症的一个亚型，20世纪40年代以后从癔症中分离出来，成为独立的疾病单元。神经性厌食终生患病率为0.6%，常见于青少年女性和年轻女性，发病年龄早，为13-20岁，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。死亡率高达5%-15%，在所有精神障碍中死亡率最高。
分型
按体质量水平
ICD-11（2023年出版的《国际疾病分类》第11版）将神经性厌食的限定情况分为3种情况：
按严重程度
DSM-5-TR（2022年出版的美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版修订版）按严重程度将神经性厌食分为：轻度（BMI\u003e17kg/m2）、中度（BMI16~16.99kg/m2）、重度（BMI15~15.99 kg/m2）、极重度（BMI\u003c15kg/m2），并标注有部分缓解及完全缓解。
按照“有无规律的暴食或清除行为”
ICD-11及DSM-5-TR均按照“有无规律的暴食或清除行为”将神经性厌食分为2个亚型，即限制型（restrictingtype，AN-R）和暴食 / 清除型（binge/purging type，AN-BP）。
病因
生物学因素
遗传因素
遗传因素在神经性厌食的发病中起着相当重要的作用。同卵双生子的同病率为56%，而异卵双生子的同病率仅为7%。双生子研究发现神经性厌食遗传率在33%~84%之间。基因连锁分析显示神经性厌食的易感基因可能位于染色体1p33-36。神经性厌食具有家族聚集性，在女性第一级亲属的先证者中，其患病率比一般人群高8倍。
5－羟色胺转运体（serotonin transporter，SERT）基因被认为是与焦虑有关的基因，该基因与儿童神经性厌食有关。5-羟色胺1D受体（5-hydroxytryptamine 1D receptor，HTR1D）基因及阿片受体（opioid receptordelta 1，OPRD1）与神经性厌食症有关。
神经递质
神经递质研究主要集中在单胺类，如多巴胺、去甲盐酸肾上腺素和5-羟色胺，特别是5-羟色胺的异常与神经性厌食的发生有密切的关系。
5-羟色胺（5-HT）
低体重神经性厌食患者脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）显著低于健康对照，5-HT的摄取和更新也减少，而且突触后5-HT受体敏感性降低，同时5-HT活性降低。也有学者认为大脑5-HT活性增高可能是神经性厌食发病的病理生理机制，因为脑脊液中5-HIAA在低体重时降低，但在体重恢复一段时间后脑脊液中5-HIAA水平升高。
多巴胺（dopamine，DA）
神经性厌食发病期脑脊液中DA代谢产物高香草酸（homovanillic acid，HVA）降低。神经性厌食患者在体重恢复后HVA也恢复正常。限制型神经性厌食患者组脑脊液HVA浓度显著低于神经性贪食症清除型神经性厌食患者组、神经性贪食患者组及正常对照组的脑脊液HVA浓度。神经性厌食患者背侧尾状核区域内源性DA释放与焦虑呈正相关，这可以解释DA释放在正常人产生愉悦效应而在神经性厌食患者却产生焦虑。
去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）
NE的代谢产物为3-甲基4-苯酚乙二醇（3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol，MHPG)。神经性厌食急性发病期及体重恢复几周内或神经性贪食治疗前，NE含量与对照组相似，而在体重恢复20+7个月或停止神经性贪食症36天后，NE的含量增加。因此认为NE含量减少与进食障碍的特征性病态心理的症状有关。
神经内分泌
神经性厌食存在多种神经内分泌异常，包括：下丘脑功能障碍（如下丘脑-垂体性腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴异常）和生长激素（GH）、促肾上皮质激素释放激素（CRH）、神经肽Y（NPY）、胆囊收缩素（CCK）、瘦素（leptin）等多种神经肽的异常。
神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）
神经性厌食患者血NPY浓度上升。动物研究发现，给小鼠大脑注射NPY并限制饮食可增加小鼠滚轮时间。正常情况下，NPY可刺激饮食；在饥饿状态下可增加活动率，或可能增加寻找食物的机会。进食障碍患者血NPY升高然而并未刺激进食，但在一定程度上可解释大多神经性厌食患者采取极端过度运动方式。
瘦素（leptin）
瘦素主要由体内脂肪细胞产生，可产生饱足感，对食欲有抑制效应，而且瘦素可调节生殖功能并向下丘脑传递信号，当身体脂肪减少时，瘦素能够通过调节食欲和（或）能量消耗而控制体重。瘦素还可通过中枢神经系统调控骨形成，且对外周骨骼代谢起保护作用。瘦素在食欲调节中有重要的作用，即体重增加时瘦素分泌增加，体重降低时瘦素分泌减少。神经性厌食患者基础瘦素水平较正常人群低。
心理因素
神经性厌食患者具有内向、敏感、缺乏自信、自我评价低、低自尊，完美、刻板主义，强迫、易焦虑、易冲动等个性特征。其主要的心理特点是害怕发胖、对体像歪曲的认识与期望以及对身体的羞耻感。神经性厌食症心理因素的核心要素是对控制的需求，通过控制饮食来表达。神经性厌食的家庭有以下特征：纠纷多、关系紧张、过分溺爱、孩子缺乏独立性、家长专制、缺乏灵活性、缺乏解决冲突的技能、常回避冲突。
社会文化因素
神经性厌食具有浓厚的文化色彩，该病的发生和患者所处社会文化观念有关。在现代社会文化观念中，女性身材苗条作为自信和成功的代表，以“瘦”为美。大量媒体宣传也将追求苗条作为社会时尚，受到公众的推崇。
流行病学
神经性厌食的终生患病率为0.6%，其中，女性为0.9%-4%，男性\u003c0.5%。常见于青少年女性和年轻女性，男性患者相对少见，男女比例约为1：11。该病发病年龄早，为13-20岁，中位数为16岁，发病的两个高峰年龄分别是13-14岁和17-18岁。绝大多数患者在25岁前发病，25岁以后发病率仅为5%。神经性厌食在高社会阶层中较低社会阶层中更普遍，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。在鼓励消瘦的特定人群如芭蕾舞演员、模特中，神经性厌食有着较高的发病率。神经性厌食的发病因素与生物学、心理学、家庭和社会因素均有关。神经性厌食的死亡率高达5%-15%，在所有精神障碍中死亡率最高，对于患者个体来说，死亡率每10年增加5.6%。
临床表现
心理和行为特征
患者在心理上“迷恋”低体质量，抗拒体质量增加，拒绝维持健康体质量。很多患者存在体像障碍，对自身体形的感知异常，如明显已经很消瘦了，仍觉得自己很胖。在行为上，刻意减少摄入量和增加消耗，表现为：
限制饮食：包括对食物总量和食物种类的限制，常试图精确计算热量，回避高热量的“发胖”食物，如甜食、主食类、含油脂较高的肉类、油炸食品等；故意限制能量摄入常为该病的首发症状。患者的体重常比正常平均体重减轻15%以上，或者体重指数（body 质量 index，BMI）＜17.5，BMI=体重（kg）/身高（m）2。
过度运动：除过度锻炼外还可表现为大量做家务劳动、长时间站立等；
催吐：进食大量食物后和进食量不多时均可催吐，后期可无诱导下自然呕吐；
导泻：包括口服名种缓泻剂、使用腊肠剂等方法；滥用药物，包括利尿剂、食欲抑制剂、各种减肥药等。
一般精神症状
一般精神症状包括焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激惹、失眠等，通常随着病程进展，体质量下降越严重，上述问题越凸显。部分患者有自杀倾向。
躯体症状
神经性厌食的生理特征为显著的低体质量，同时常伴随其他躯体症状，主要为营养不良相关，涉及全身多个系统。
外表
消瘦、虚弱、苍白、毛发稀疏。
消化系统
腹胀、便秘最多见，也可见恶心呕吐、腹泻等。
内分泌系统
女性闭经，以第二性征消退最多见，也可见甲状腺功能减退的症状如怕冷，或雄激素水平增高的症状如毛、痤疮等。女性闭经是常见的症状，可出现在体重减轻之前、之后或同时出现，青春期后起病的女孩闭经可以作为起病后出现的第一个症状，男性可有性功能减退，青春期前起病患者表现为第二性征发育延迟。
心血管系统
如皮温低、肢端发，心率、血压下降，疾病晚期和再喂养阶段可有心力衰竭表现（如呼吸困难）。
血液系统
三系均可减少，红系减少可见贫血表现，白系减少可增加感染概率，血小板减少可见皮下出血、紫癜现象。
泌尿系统
肾脏浓缩功能下降表现为多尿，后期肾衰竭时表现为少尿和水肿。
骨骼系统
生殖系统
子宫幼稚化、不孕不育等。
此外，呕吐、过度运动、药物滥用也会带来相应的躯体问题，可表现为电解质紊乱（最严重的是低钾血症）造成的虚弱无力、抽搐、心慌、心律失常，过度运动的运动损伤，药物滥用的相应症状，多见心慌、多尿、腹泻、兴奋，甚至出现精神病性症状。随着疾病的发展，会出现越来越严重的营养不良、消瘦、疲劳和肌肉无力，严重者可发展为恶病质，甚至死亡。当体重低于正常体重的60%时，死亡率较高。
检查诊断
诊断依据
（1）由患者自己造成的显著低体质量，即低于正常体质量范围的最低值，ICD-11（2023 年出版的《国际疾病分类》第11版）中成年人为 BMI［BMI= 体质量（kg）/ 身高 2（m2）］\u003c18.5 kg/m2；儿童 / 青少年低于体质量的最低预期值（ICD-11规定为BMI低于与其年龄相对应的BMI百分位的第5个百分点）。
（2）尽管BMI低于正常体质量范围的最低值，仍然强烈害怕体质量增加或害怕变胖或有持续的妨碍体质量增加的行为。
（3）对自己的体质量或体形有体验障碍，对体质量或体形的自我评价不恰当，或对目前低体质量的严重性持续缺乏认识。
此外，ICD-11还把快速减重作为条目（1）的平行标准，即如果体质量半年内下降超过体质量的20%，即使没有达到低体质量的标准，也可视为满足这个诊断条目的要求。
临床评估
神经性厌食最严重的后果是死亡，原因多为营养不良导致的多器官衰竭、营养重建过程中的并发症以及自杀，故须监测患者的躯体风险，判断高风险的症以及自杀，故须监测患者的躯体风险，判断高风险的存在，及时提供医疗干预；此外神经性厌食患者共病其他精神障碍的比例较高，因此多个国际指南推荐在临床干预前进行全面评估，包括躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制定治疗计划的前提和基础。
躯体风险评估
常规评估
一般状态、BMI、血压、心率、肌力、实验室检查指标（血常规、尿常规、电解质、肝肾功能）、心电图。
躯体高风险评估
快速评估躯体风险的指标包括BMI、血压、心率、肌力。ICD-11中关于神经性厌食诊断标准中新增的限定词“明显低体质量神经性厌食症”，对体质量的限定为BMI\u003c14kg/m2。此外，血压低于80/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率\u003c40次/min、体质量每周下降超1kg、卧位坐起或蹲起时需辅助等均可被视作躯体高风险的指征。
再喂养风险评估
治疗初期须高度警惕再喂养综合征（refeed荷兰 综合征，RFS）的发生。RFS是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此而产生的心律失常、急性心力衰竭、休克、妄等一系列症状，具有潜在致命危险。
存在以下情况之一则为高风险，包括：
一般精神病理评估
神经性厌食常与一些精神疾病共病，需认真回顾病史，评估是否伴发抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、双相情感障碍和乙醇或物质滥用等。
神经性厌食的精神病理评估
在临床应用的测查工具为进食障碍检查自评问卷第6版（The Questionnaire Version of the Eating Disorders Examination，EDEQ-6.0）、进食态度自评问卷（Eatingattitudes Test，EAT-26）和进食障碍调查量表第2版（Eating DISORDER Inventory，EDI-2）。
EDEQ-6.0
EDEQ-6.0为自评问卷，共28个条目，通过4个维度评估进食障碍症状，分别是对进食的限制、对进食的关注、对体质量的关注和对体形的关注，并通过评估神经性贪食症、清除行为和过度运动等行为的频率来反映严重程度。
EAT-26
EAT-26为自评问卷，共26个项目，分为3个因子：怕胖及节食因子、对食物的先占观念、口欲控制，各项目之和的得分越高，代表个体进食态度和行为越可能偏离正常。
EDI-2
EDI-2为自评问卷，从认知行为以及心理方面对厌食或贪食行为进行评定，共有91个条目，分为对瘦的追求、贪食、对身体不满意、无效感、完美主义、人际不信任、内省、恐惧成熟、禁欲主义、冲动调节、社交不安全感11个分量表。
鉴别诊断
躯体疾病
躯体疾病可以表现厌食和体重下降，如慢性消耗性疾病、肠道感染、肿瘤等。但躯体疾病很少表现怕胖的超价观念、故意限制饮食及体像障碍。
抑郁症
抑郁症可表现食欲减退、进食减少，神经性厌食可表现抑郁、焦虑、情绪不稳定等情感症状，因此需要进行鉴别。二者的区别在于抑郁症患者没有对体重增加的过分恐惧，同时具有情感低落、思维迟缓、意志活动减退、自我评价过低、悲观、自责、睡眠障碍等特点。
精神分裂症
精神分裂症可表现进食减少，但同时还具有明显的思维、情感和行为异常，社会功能损害明显，自知力常常不完整，可供鉴别。
治疗
治疗原则
神经性厌食治疗的核心目标是恢复体质量，治疗原则包括：
有充分的证据表明，针对疾病早期阶段的干预措施是至关重要的，早期治疗会导致更好的结局。
治疗方法
躯体治疗
神经性厌食患者由于体重下降出现严重的营养不良，所以首先要纠正营养不良以及由于营养不良所带来的水电解质平衡紊乱，给予足够维持生命的能量，以挽救患者生命。需要制订合理的饮食计划，通过增加饮食、加强营养，逐渐恢复正常体重和身体健康。
血液系统问题
闭经
消化系统问题
胃排空障碍和胃肠功能紊乱
便秘
肝功能异常
高淀粉酶血症、胰腺炎、腮腺增生、上消化道出血
胃扩张和穿孔
再喂养综合征
心理治疗
心理健康教育
患者不认为节食是一种病，因此在开始治疗时要进行疾病相关知识的心理健康教育，使患者认识到拒食可以导致营养不良，并给躯体功能造成各种损害，取得患者的信任和充分合作，提高治疗的依从性。
支持性心理治疗
通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者及家属正确认识和对待疾病，建立信心，主动配合治疗，同时建立良好的医患关系。
认知行为治疗
认知行为治疗主要是改变患者对体型、体重及进食的态度和行为。认知治疗主要是纠正患者的不良认知，特别是对自身体型和体重的歪曲看法，进行认知重建，对于根除症状、预防复发有效。行为治疗主要采用阳性强化法，物质和荣誉奖励相结合，达到目标体重给予奖励和鼓励。
家庭治疗
神经性厌食患者的家庭模式特征多表现为纠缠、过度保护、僵化、缺乏冲突解决能力等，因此家庭治疗十分重要。家庭治疗的目标不仅是改变患者本身，而且要改变其家庭功能系统。
药物治疗
药物治疗对部分神经性厌食患者有一定的作用，临床上大多采用抗抑郁药、抗焦虑药和少量抗精神病药物来改善患者的抑郁、焦虑情绪、强迫和体像障碍。抗抑郁药包括三环类和选择性5－羟色胺再摄取抑制剂，多采用后者。临床研究表明氟西汀和盐酸舍曲林片对多数患者起到了良好的效果，通过改善患者的情绪间接促进行为改善。小剂量的抗精神病药物如舒必利和奥氮平也显示了一定的疗效。
当使用药物治疗神经性厌食患者时，应慎重考虑药物治疗的不良反应，特别是心脏方面的不良反应。对有心脏并发症风险的神经性厌食患者应避免使用可能损害心脏功能的药物；如果必须使用，则应进行心电监测。
第二代抗精神病药，尤其是奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑，已被用于少数病例，研究证据提示这些药物可能对那些需要严重的不懈地抵抗体重增加，并有严重强迫思维和妄想性信念的患者有效。尽管第二代抗精神病药比第一代的锥体外系不良反应要小，但衰弱的神经性厌食患者发生这些不良反应的风险可能高于预期风险。因此，如果使用这些药物，建议仔细监测患者的锥体外系症状和静坐不能，并常规监测这些药物的潜在不良反应。
疾病管理
因神经性厌食常于青少年时期起病，尤其应重视早期纳入家庭内的照料者，主要是父母作为治疗康复的重要资源，对照料者提供足够的教育、指导、支持，以有效应对患者对治疗的抵抗。另外，学校也是疾病管理中的重要资源，学校对神经性厌食的重视、对患者的及时发现和督促接受治疗都能有效促进患者寻求专业治疗，早期实现康复目标。
预后
病程常为慢性迁延性，有周期性缓解和复发，常常有持久存在的营养不良和消瘦。约50%患者治疗效果较好，表现为体重增加，躯体情况改善，社会适应能力得以提高；20%患者时好时坏反复发作；25%患者始终达不到正常体重迁延不愈；5% ~1%患者死于极度营养不良或其他并发症或情绪障碍所致的自杀等。其合并有抑郁症、广泛性焦虑障碍和强迫症等。
历史
对自主性节食的描述最早始于中世纪，大约1225年，英格兰莱彻斯特市的一名修女就曾在长达7年的时间里，除了圣餐的面包和酒以外，什么都不吃。关于类似厌食症的详尽描述最早始于1694年，出自理查德·默顿（Richard Morton）。他描述了一位女病人，这名女性食欲下降，厌恶食物，并且出现了“闭经”，消瘦而亢奋。这些患者对自己的营养不良和糟糕的身体状况毫不关心，这使默顿产生了兴趣。默顿称之为“神经性消瘦”，但之后未引起人们重视。
19世纪下半叶，威廉·伽奥（William Gull）和查尔斯·拉塞格（Charles Lasegue）将他们对厌食症患者的描述出版成书，从而使这种疾病获得了欧洲医学研究机构的广泛关注。1874年，伽奥将这种疾病命名为神经性厌食症。伽奥指出，这种障碍多发于青春期，并且在女性中更普遍。1873年，拉塞格在名为“厌食性歇斯底里”的报告中指出，患此症的女孩常表达食物是危险的这种病态的看法，并具有不自信和渴望得到他人赞许的特征，尽管她们已经严重营养不良，却似乎还是被驱赶着进行拒食行为。伽奥强调是由精神因素所致，并归于多重人格症的一个亚型。
20世纪30年代，有些学者对患者的心理特征进行了分析，发现患者怕胖、对体重及体形极为关注，极度消瘦是疾病的主要特征。40年代以后，神经性厌食逐渐从癔症中分离出来，成为独立的疾病单元。
相关人物
精神分析学家海德·勃鲁兹（Hilde Bruch）是现代的厌食症概念化方面最有影响的人物。根据治疗厌食症患者30年的临床经验，勃鲁兹发现这种障碍是消极、无能、缺乏控制的感觉，以及不良的家庭动力引起的。厌食症患者“对瘦身的不懈追求”帮助她们获得一种效能感，以及对自己和与家人关系的控制能力。
研究进展
神经影像学的发展提示，神经性厌食在额顶叶区域、脑岛、顶叶和前扣带回皮质（anterior cingulate cortex，ACC）等脑区存在结构和功能异常，导致患者出现与进食相关的自我管理、情绪调节等功能异常。因此，国际上有学者针对这一发现开展物理治疗。使用较多的是非侵入性神经调控技术，如重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS），但对神经性厌食患者的治疗尚处于起步阶段，治疗多为高频刺激背外侧前额叶（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）。一项针对病程\u003e3年的神经性厌食患者开展的DLPFC-rTMS的随机对照试验，提示在4个月随访时，情绪症状和生活质量与伪刺激组相比均有改善；在18个月的随访中，真刺激组体质量改善更为明显，情绪症状和进食障碍相关症状也有所改善。此外，侵入性神经调控技术大脑深部刺激（deep brain stimulation，DBS）和基于虚拟现实（virtual reality，VR）技术，也是治疗神经性厌食的新方法。但整体而言，这些新方法缺少高质量的随机对照试验，刺激强度和干预次数缺乏特异性，尚待进一步研究。
参考资料
精神障碍诊疗规范（2020 年版）.中华人民共和国国家健康卫生委员会.2024-01-21
F50.0 Anorexia nervosa.ICD-10 Version:2019.2024-01-22
6B80 Anorexia Nervosa.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-01-22