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8·24黑龙江伊春坠机事故

8·24黑龙江伊春坠机事故

8·24黑龙江伊春坠机事故是指2010年8月24日河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中发生的坠落事故。该事故共造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元人民币。

飞机失事地点位于伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处。事故发生后，伊春机场启动一级应急救援预案，伊春市委、市政府和驻伊人民解放军、消防官兵、武警、森警、公安干警、医疗人员等迅速开展救援行动。8月24日23时34分，坠机现场明火被全部扑灭；8月25日凌晨2时45分，42具遇难者遗体全部找到，54名受伤人员全部救出。8月28日，国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事故调查组正式成立。8月30日，河南航空有限公司有限公司公布了8·24黑龙江伊春坠机事故遇难旅客赔偿标准，每位遇难旅客赔偿总额为96万元。

2012年6月29日，国务院事故调查组公布了8·24黑龙江伊春坠机事故调查报告。经调查认定，该起事故是一起责任事故。事故的直接原因是机长及飞行机组违规操纵飞机，齐全军作为机长应对事故发生负直接责任。2015年3月10日，黑龙江省伊春市市中级人民法院终审裁定，齐全军构成重大飞行事故罪，判处其有期徒刑三年。该事件是中国首例重大飞行事故案。

事故背景

航空器情况

E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，同年12月4日获得中国民用航空局颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱6个座位，经济舱92个座位。飞机安装了两台由通用电气制造的发动机。至事发当日，飞机总飞行时间5109.6小时，总飞行起落次数4712次。

该飞机处于适航状态，事发当日飞行过程中没有故障，飞机各系统及发动机工作正常，燃油品质合格，实际起飞重量和实际重心在许可范围内。

航空公司情况

河南航空有限公司的前身为2007年5月成立的鲲鹏航空有限公司。2009年3月，鲲鹏航空将主运营基地由西安市迁至郑州市，9月更名为河南航空，12月20日获得民航中南地区管理局颁发的运行合格证，主要经营支线客、货运输。

事故发生前，河南航空执管5架E190机型飞机，除郑州主运营基地外，还设有南宁市、哈尔滨市2 个飞行基地。河南航空为深圳航空的子公司，实际运行、经营主要依托于深圳航空，其主要管理人员由深圳航空委派，经营班子的绩效由深圳航空进行考核，公司骨干人员、空勤人员的劳动合同与深圳航空签订。

航线情况

2009年10月26日，河南航空向民航河南监管局申请并取得使用E190机型飞机执行哈尔滨至伊春航线的运行许可。2010年7月15日，河南航空向民航东北地区管理局申请并取得执行哈尔滨至伊春航线的经营许可。

2010年8月10日，河南航空正式开通哈尔滨至伊春往返航线航班，每周二、四、六各一班。航班号为VD8387/8。哈尔滨起飞时间20时45分，到达伊春时间21时40分；伊春起飞时间22时10分，到达哈尔滨时间23时。至事故发生前已执行7个航班。

机场及当日气象情况

伊春林都机场位于黑龙江省伊春市乌马河林业局伊林经营所境内，距伊春市中心区直线距离约9公里，于2008年7月开工建设，2009年8月27日通航。机场跑道长2300米，宽45米，飞行区技术等级为4C级，可起降A320系列、B737系列以下机型，航站楼面积2800平方米，可满足旅客吞吐量14.2万人次需求。

事发当日，伊春机场2名管制员身体状况良好，值勤时间符合规章要求，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录，无不安全事件记录。机场导航、助航设施设备工作正常，通信设备工作正常，机场道面、跑道、围界等正常，未发现鸟情。

事发当晚，伊春机场近地面相对湿度接近90％，特别是晚17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，且地面风速不超过 2 米 /秒，具备快速形成辐射雾的基本条件。根据机场气象台发布的当晚天气实况，晚19时能见度大于10公里，21时降至8000米，21时08分机场气象台发布特殊天气预报，能见度降至2800米，呈快速下降趋势。

机组情况

飞行机组2人。机长齐全军，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航线运输驾驶员执照；副驾驶朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商业驾驶员执照。两人的飞行驾驶执照均合法有效，均持有一级体检合格证。两人均为第一次执行伊春林都机场飞行任务，值勤时间符合规章要求，身体状况良好，岗前8小时内没有饮用酒精类饮料，无用药记录。

客舱机组3人。乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚均持有合法有效证件。

乘客情况

当日航班飞机上共有96人，其中乘客91人（其中儿童5名），机组人员5人。所有人员均正常接受安全检查，无免检旅客，随身行李和托运行李未发现漏检和携带危险品情况。

事故经过

2010年8月24日20时51分，B3130号飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，飞机高度1138米，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可。21时36分49秒，飞行机组脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。21时37分52秒，机长询问副驾驶：“高度什么样了？”副驾驶报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场1.6海里，高度 335 米，比标准进近垂直剖面低 47 米。21时37分59秒，副驾驶提醒机长：“下降率减小一点吧。”21时38分10秒，机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机（ELT）发射的告警信号。21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。

21时38分42秒，伊春机场塔台电话告知值班经理与飞机失去联系，并在飞机着陆方向看到火光。21时38分52秒至21时51分08秒，机场管制员持续呼叫飞机，没有得到应答。飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生刮擦，在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地面猛烈撞击，在870米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690米处。21时40分56秒，值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援，向30号跑道方向立即展开搜索救援”指令。随后，值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车，沿着机场巡场路赶赴事故现场，途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到指令后出动2台消防车到达事故现场开展救援工作。

在与地面的撞击过程中，飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火，飞机机身除尾部外严重烧毁。幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生。机长擅自撤离飞机。

事故救援

救援过程

2010年8月24日21点41分，伊春机场启动了一级应急救援预案，机场驻地的民警和消防官兵迅速前往30号跑道正东方向进行搜索，并于9分钟后发现失事客机。22时15分，伊春市公安消防支队全勤指挥部和一中队、特勤中队到达现场，成立了支队前线指挥部，进行人员搜救和扑灭飞机残骸明火工作。22时45分，伊春军分区应急分队到达飞机失事现场后，按照救援指挥部的命令，立即对飞机坠毁处方圆1000米范围展开搜救。23时15分，中国人民武装警察支队官兵到达现场，负责外围封控警戒并参与搜救。

8月24日22时50分，武警黑龙江省总队立即召开紧急作战会议，开设基本指挥所，总队长夏向庆、政委唐本高通报情况，部署行动，提出了"部队要快速到位，科学组织，全力配合地方党委政府进行搜救，确保自身绝对安全"的明确要求，参谋长杨立新率总队前指7人及医疗救护队37人赶赴现场一线组织指挥部队行动。8月24日23时00分，伊春支队支队长吴志新带领150名官兵向事故现场开进；23时15分，按照预定时间到达现场，根据指挥部统一部署，50名兵力担负外围封控警戒，100兵力开展搜救。整个搜救任务过程中，支队主官始终坚持靠前指挥，密切与公安及相关部门沟通协调，对重点部位加强督导检查，并根据周边地形和社情实际，周密部署勤务，严密组织实施；特别是在参加搜救任务中，参战官兵踏草地、过沼泽、斩荆棘，科学布兵，搜救面积达1000多平方米，搜出飞机残骸14片，机动电源盒4个。参战官兵克服野外蚊虫叮咬、站哨时间长和环境极端恶劣等不利因素影响，始终保持昂扬的精神、严整的警容，赢得了市领导和公安部门的一致好评。

8月24日23时34分，飞机明火被全部扑灭。随后全体官兵开始进行清理遗体工作。8月25日凌晨2时45分，42具遇难者遗体全部找到，54名受伤人员全部救出，清理遗体工作结束。

随后伊春市市公安局刑事技术支队民警和法医对遇难者遗体逐个进行编号，并提取全部遇难者脱氧核糖核酸样本。8月25日8时45分，失事客机的第二个黑匣子已经找到。随后黑匣子被送往北京由专家进行解码。

伤员救治

事故发生后，伊春市迅速启动了《伊春林都机场医疗救援应急预案》，开通绿色通道。伊春市中心区4家医院300名医护人员迅速投入抢救，伊春市中心血站和各家医院紧急调配血浆和药品，救治伤者。同时，黑龙江省卫生厅第一时间调派哈尔滨市、佳木斯市、鹤岗市等医疗救援队60余位专家、20台救护车赶赴伊春市市，并分配到指定医院投入对伤者救治。

8月25日晚，南航的一架包机紧急转运了15名重伤员到哈尔滨接受救治，伤员主要集中在哈尔滨医科大学附属第一医院、第二医院和哈尔滨市第五医院等医院。27日凌晨，一列运送坠机事故伤员的火车专列从伊春出发，再次转运17名伤员赴哈尔滨接受治疗，部分医护人员及伤者亲属在列车内随行。27日下午，又有一批伤员乘飞机离开伊春。

各方回应

政府部门

空难发生后，时任伊春市委书记、市人大常委会主任许兆君，市长王爱文第一时间赶到事发现场，指挥救援。时任黑龙江省委书记吉炳轩，省委常委、常务副省长杜家毫，省委常委、政法委书记黄建盛，副省长孙永波等省领导连夜赶赴伊春，在事故现场指导救援。

事故发生后，时任中共中央总书记胡锦涛、国务院总理温家宝分别作出重要指示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。

2010年8月25日，时任国务院副总理张德江率交通、安监、卫生、公安、民航等有关部门负责人抵达伊春市，指导事故抢救、善后处理和事故原因调查。黑龙江省省成立事故应急处置领导小组，下设医疗救护工作组、善后处理工作组、事故调查协调服务工作组等专项工作组，全面开展事故救护、善后处理等项工作。

2010年8月25日，中国民航局工作组抵达失事地点，立即展开现场救援和勘察。8月26日，民航局召开全行业航空安全紧急电视电话会议，传达中央领导的指示精神，并对民航系统安全大检查做出部署，提出了“八查”的具体要求。民航系统各单位均已启动安全隐患自查自纠工作，民航各地区管理局及监管局也对辖区内各单位开展安全检查。8月27日，民航局组成六个检查组，由局领导牵头，分赴各地区对安全大检查进行督导。

河南航空

空难发生后，经河南航空公司董事会研究决定，免去李强的河南航空总经理职务，任命曹波为河南航空代理总经理。河南航空相关负责人成立了领导小组，到达伊春进行失事飞机的调查和善后工作。同时河南航空三日内所有航班已被取消。

巴西航空工业公司

2010年8月24日，巴西航空工业公司发表公告表示已经向中国伊春派出一个技术人员小组协助中方调查飞机失事原因。此外，巴西航空工业公司还在公告中对遇难者亲友表示慰问，并希望受伤人员尽快康复。

事故调查

调查过程

2010年8月28日，国务院河南航空有限公司有限公司黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事故调查组正式成立。组长由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨担任，副组长由时任监察部副部长郝明金、民航局副局长李健、中华全国总工会副主席、书记处书记张鸣起、黑龙江省委常委、政法委书记黄建盛担任，成员由安全监管总局、监察部、公安部、国资委、中国民用航空局、全国总工会和黑龙江省政府有关负责同志组成。

黑龙江省同步成立事故应急处置领导小组，下设医疗救护工作组、善后处理工作组、事故调查协调服务工作组等专项工作组，全面开展事故救护、善后处理等项工作。

调查结果

2012年6月29日，国务院事故调查组公布了伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告。经调查认定，该起事故是一起责任事故。

事故原因

直接原因

进近行为违反有关规定

事故当班机长齐全军未履行机长法定职责的有关规定，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机,在低于公司最低运行标准(能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下实施进近。

穿雾行为违反操作规章

机长违反河南航空有限公司有关规定，在低于公司最低运行标准的情况下，仍然实施进近。机组违反规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。

没有复飞的行为违反操作规章

机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

间接原因

伊春机场自然环境

8·24事件后，根据调查组的调查，根据伊春林都机场地形、地貌、气象等综合因素，根本不适合建机场。同时，伊春林都机场未经依法严格验收，未达到开放条件。《国务院事故调查组技术组调查报告》中记载：委员会在验收中发现54个问题，在开放使用检查中发现49个问题，并针对上述问题提出整改措施及建议。

河南航空公司违规

河南航空安全管理薄弱，飞行技术管理问题突出，飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好，对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求；深圳航空对河南航空投入不足、管理不力；有关民航管理机构监管不到位；民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。

地区空中交通管理局及空中管制人员失误

2009年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春市机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空有限公司不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

伤亡情况

8·24黑龙江伊春坠机事故共造成41名乘客和3名机组人员死亡，14人重伤，29人轻伤，8人轻微伤，1人未作伤情鉴定。

善后工作

家属安抚

事故发生后，伊春市政府已动员市直机关和事业单位抽调人员组成安抚慰问工作组，为处理事故善后事宜的伊春空难遇难者家属提供服务。工作组负责为遇难者家属解决善后期间的食宿和交通需求，并协助他们进行脱氧核糖核酸鉴定、认领遗体等善后工作。同时，伊春市成立了医疗救助、事故调查服务、遗体鉴定等6个工作组，伊春当地的各机关单位都被分派与遇难者赴伊家庭成员一对一对接。

河南航空公司设置了三部电话，负责与罹难者家属及伤者家属协调，由专人负责接听。同时，工作人员根据失事飞机旅客购买机票时登记的信息联系乘客家属。郑州新郑国际机场方面已经组织了相关的地服人员，专门接待罹难者家属和伤者家属，河南航空有限公司也可以协调家属前往伊春的出行方式，并承担所有费用。

事故赔偿

8·24黑龙江伊春坠机事故发生后，河南航空公司决定向遇难旅客和受伤旅客家属发放生活补助，标准是每个家庭1万元。截至2010年8月29日零时，河南航空向遇难旅客家属发放的家庭生活补助，已经全部发放到位。

2010年8月30日，河南航空有限公司公布了“8·24”飞机坠毁事故遇难旅客赔偿标准，每位遇难旅客赔偿总额为96万元。

8·24黑龙江伊春坠机事故发生后，黑龙江保监局迅速行动，动员全行业力量做好遇难者和幸存者投保情况排查和理赔服务工作。截至8月30日16时，已确认遇难者中有35人在20家保险公司投保，预计赔付2551.93万元，已经赔付1659.37万元。

事故问责

处理建议

对有关责任人员的处理建议

参考资料

对有关责任单位的处理建议

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对河南航空有限公司有限公司处以500万元罚款。同时，事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。

机长齐全军被判刑

8·24黑龙江伊春坠机事故当值机长齐全军于2012年6月28日被刑事拘留，同年7月10日被逮捕。

2014年12月19日，中国首例重大飞行事故案在伊春区法院公开宣判。法院认为，被告人齐全军作为客运航班当班机长，违反航空运输管理的有关规定，致使飞机坠毁，其行为已构成重大飞行事故罪。依照刑法有关规定，黑龙江省伊春市伊春区人民法院判处其有期徒刑三年。

随后，齐全军不服判罚，提起上诉。2015年3月10日，黑龙江省伊春市市中级人民法院终审裁定，驳回齐全军上诉，维持原判。

事故影响

8·24黑龙江伊春坠机事故是继2004年包头空难后发生的又一起空难事故，给人民群众生命财产造成了重大损失，社会影响严重。该事故也标志了中国民航2012天安全纪录的终结。

2010年8月25日，经失事飞机所属的河南航空公司董事会研究决定，免去李强的河南航空总经理职务，任命曹波为河南航空代理总经理。8月25日上午，东航北京分公司紧急召集分公司所有安全单位和相关部门，就近期分公司安全工作情况和存在的薄弱环节进行反思。分公司总经理舒明江、副总经理谢朝辉要求机务人员认清当前安全形势，尤其对近一时期故障率较多、安全压力大等问题要高度重视。在开展安全活动中，要认真落实安全措施，做好自查工作，细化措施，对前期安全工作中存在的问题要加以改进，加强现场管理。同时，结合北京分公司人员少、任务重，人员流动性大的特点，要落实倒班制度，保证人员正常休息，保证工作质量。南航湖南分公司反应迅速，25日一早召开安全紧急会议，通报事故初步情况，回顾全行业上半年安全情况，并就确保当前安全提出三点要求：认清当前形势，保持清醒头脑，时刻如履薄冰，做好安全工作；举一反三，防微杜渐，通过分析自身薄弱环节，深入查找需要改进的隐患，把握好安全方向；结合自身实际，完善措施、设施、制度，落实风险管理，确保安全工作万无一失。会后，公司负责人分别深入运行一线，检查紧急会议精神落实情况。

中共中央时任总书记胡锦涛、中国国务院时任总理温家宝就事故做出重要指示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。中共中央政治局时任委员、国务院时任副总理张德江25日率交通、安监、卫生、公安、民航等有关部门负责人抵达伊春，指导事故抢救、善后处理和事故原因调查。张德江召开会议对下一步工作进行部署：一要全力以赴抢救伤员，制定个性化的医治方案，千方百计减少因伤死亡、因伤致残；二要周到细致做好遇难者的善后工作；三要认真严肃查明事故原因；四要坚持准确、及时、客观的原则，做好新闻报道工作，正确引导舆论；五要立即开展民航系统安全大检查活动，消除安全隐患，确保航空安全。