盆腔炎
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID)指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎（endometritis)、输卵管炎salpingitis )、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess, TOA)、盆腔腹膜炎（peritonitis)。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。
PID多发生在性活跃期妇女，发病率受性传播疾病影响较大，发病与性传播性疾病（sexually transmitted diseases，STD）密切相关，占女性性成熟人口的1%~2%,属女性常见疾病。PID可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性，活动或交配后加重。其他的常见症状为发热、阴道分泌物增多。PID的临床表现轻重不一，体征差异较大，故临床诊断的敏感性及特异性较低，其诊断通常依据临床症状包括宫颈举痛、子宫压痛或者附件压痛来决定，而延迟治疗或治疗不彻底又会导致后遗症如不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等疾病的发生。因此，需重视PID诊断和治疗，以保护妇女的生殖健康。PID的治疗以抗生素为主，治疗时强调早期、个体化和经验性使用广谱抗生素。经恰当的抗生素治疗，绝大多数盆腔炎可以彻底治愈。
病因
致病原因
女性生殖道的解剖、生理、生化及免疫学特点具有比较完善的自然防御功能，以抵御感染的发生；健康妇女阴道内虽有某些微生物存在，但通常保持生态平衡状态，并不引起炎症。当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能降低、内分泌发生变化或外源性病原体侵入，均可导致炎症发生。
病原体
盆腔炎性疾病的病原体有外源性及内源性两个来源两种病原体可单独存在，但通常为混合感染，可能是外源性的衣原体或奈瑟氏球菌感染造成输卵管损伤后，容易继发内源性的需氧菌及厌氧菌感染。
外源性病原体
主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。其他有支原体，包括人型支原体、生殖支原体以及解支原体，其中以生殖支原体为主。
内源性病原体
来自原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌；厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。70%~80％盆腔脓肿可培养出厌氧菌。
高危因素
年龄
盆腔炎性疾病的高发年龄为15~25岁。年轻妇女容易发生盆腔炎性疾病可能与频繁性活动、子宫颈柱状上皮异位、子宫颈黏液机械防御功能较差有关。
性活动
盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。
下生殖道感染
下生殖道感染如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎性疾病的发生密切相关。
子宫腔内手术操作后感染
如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。
性卫生不良
月经周期交配，使用不洁月经垫等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体不注意性卫生保健，阴道冲洗者盆腔炎性疾病的发生率高。
邻近器官炎症直接蔓延
盆腔炎性疾病再次急性发作
盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作。
病理与发病机制
急性子宫内膜炎及子宫肌炎
子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡。镜下见大量免疫细胞浸润，炎症向深部侵入形成子宫肌炎。
急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎症因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。
急性盆腔腹膜炎
盆腔内生殖器发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，表现为腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处形成盆腔脓肿，较多见。脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。
急性盆腔结缔组织炎
病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿中性粒细胞浸润。以官旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。
败血症及脓毒败血症
当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。发生盆腔炎性疾病后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒败血症存在，但需经血培养证实。
肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）
指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及披衣菌感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%~10％输卵管炎可出现肝周围炎，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。
临床表现
症状
常见症状：
PID可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性，活动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分泌物增多。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。
其他症状：
若合并腹膜炎，则可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若合并有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。由于感染的病原体不同，临床表现也有差异。奈瑟氏球菌感染以年轻妇女多见，多于月经期或经后7d内发病，起病急，可有高热，体温在38°C以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及脓性阴道分泌物、非淋病奈瑟菌性PID起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。披衣菌感染病程较长，高热不明显，可长期持续低烧，主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈。
体征
患者的体征差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。
盆腔检查
阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血丁水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。弯隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；官旁结缔组织炎时，可及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后弯隆或侧弯隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
诊断
PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。
PID诊断的最低标准
在性活跃期女性及其它存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊诊断PID并给予PID经验性治疗：(1）子宫压痛；(2）附件压痛；(3）宫颈举痛。下腹痛痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。
PID诊断的附加标准
(1）口腔温度≥38.3℃;(2）子宫颈或阴道脓性分泌物；(3）阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；(4）红细胞沉降率升高；(5) c反应蛋白水平升高；(6）实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。大多数PID患者都有子官颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常，并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是与STI相关的病原菌。
PID的特异性诊断标准
(1）子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；(2）经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；(3）腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。
辅助诊断
必要的辅助检查
其他辅助检查
还可以行以下辅助检查：尿常规、尿或血hCG检测、降钙素原、盆腔CT或MRI检查、子宫内膜活检、盆腔感染部位和（或）子宫内膜培养、性伴尿液沙眼衣原体及奈瑟氏球菌检测。
鉴别诊断
与常见妇科急腹症相鉴别
异位妊娠
主要表现为停经（不典型者可无停经史）、下腹痛和不规则阴道出血。妇科检查：可有宫颈变软，举痛阳性，内出血多时后穹窿饱满，子宫飘浮感；子宫小于停经天数，一侧附件区可有压痛，可触及包块。辅助检查：尿妊娠试验（+），超声检查提示宫内无妊娠囊，一侧附件区可见包块或妊娠囊样结构，甚至可见胎心。
卵巢黄体破裂
好发于14~30岁的年轻女性。黄体破裂常在月经中期或月经前发病，起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，偶可有恶心、呕吐症状。一般无阴道流血，内出血严重者可有休克症状。体检：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在麦氏点的内下方，位置较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛，双合诊：子宫正常大，宫颈举痛，穹窿部有触痛。
卵巢囊肿蒂扭转
常有卵巢囊肿的病史，好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如囊性畸胎瘤、黏液性及浆液性囊腺瘤最易发生蒂扭转），多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。
与常见的外科急腹症-急性阑尾炎相鉴别
典型症状为转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛。多数患者有恶心、呕吐等消化道症状，免疫细胞和嗜中性粒细胞计数增高。CT检查有助于鉴别。
与其他可能引起下腹痛、发热的情况鉴别
治疗
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数盆腔炎性疾病能彻底治愈。抗生素的治疗原则：经验性、广谱及时和个体化。初始治疗往往根据病史、临床表现以及当地的流行病学推断病原体，给予经验性抗生素治疗。由于盆腔炎性疾病的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，选择广谱抗生素或联合用药。根据药敏试验选用抗生素较合理，但通常需在获得实验室结果后才能给予。在盆腔炎性疾病诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。具体选用的方案根据医院的条件、患者的病情及接受程度、药物有效性及性价比等综合考虑选择个体化治疗方案。
门诊治疗
若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉应用（口服或肌内注射）抗生素，常用给药方案如下。
住院治疗
若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清，均应住院给予抗生素药物治疗为主的综合治疗。
支持疗法
卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科学检查以免引起炎症扩散，有腹胀者应行胃肠减压。
抗生素治疗
给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案见下。
目前由于耐氟喹诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现，氟诺类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物。若存在以下因素：奈瑟氏球菌地区流行和个人危险因素低、有良好的随访条件、头孢菌素不能应用（对头孢菌素类药物过敏）等，可考虑应用氟喹诺酮类药物，但在开始治疗前，必须进行淋病奈瑟菌的检测。
手术治疗
主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有：
手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术，也可行超声或CT引导下的穿刺引流。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子官及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定，可在超声或CT引导下采用经皮引流技术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。
中药治疗
主要为活血化瘀、清热解毒药物，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫血丹等。
妊娠期PID的治疗
由于妊娠期PID可增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女建议住院接受静脉抗菌药物治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物。
性伴侣的治疗
PID患者出现症状前60d内接触过的性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，应进行检查及相应治疗。在女性PID患者治疗期间，必须避免无保护交配。
特殊PID的诊治建议
输卵管卵巢脓肿
合并输卵管卵巢脓肿的PID不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒性休克综合征时，首选腹腔镜探查。穿刺引流可以作为病情复杂、手术难度高等不宜手术的PID脓肿患者首选的治疗方法。
宫内节育器相关的PID
宫内节育器(intrauterine device，IUD)相关的PID风险主要发生在放置后3周内。轻中度PID患者的治疗结局与是否取出IUD关系不密切。反复PID者，PID治疗的平稳期可再考虑是否取出IUD。
妊娠期或哺乳期PID
妊娠期PID可能增加孕产妇死亡及早产等的风险，建议住院静脉抗生素治疗，禁用喹诺酮类及四环素类药物。产褥期PID多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如无需哺乳，首选克林霉素及庆大霉素静脉给药方案;如需要哺乳，可考虑三代头孢菌素联合甲硝唑，但应用甲硝唑后3d内禁止哺乳。如发热超过5d，需行盆腔增强CT或MRI检查以除外静脉炎及深部脓肿。
Fitz‐Hugh‐Curtis综合征
指与PID相关的肝脏包膜的炎症，在PID患者中发生率约为4%，常以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊，确诊需依靠腹腔镜探查。
盆腔放线菌病
盆腔放线菌病(pelvic 肺放线菌病)指由放线菌属感染引发的慢性脓性肉芽肿性PID，可发生于任何年龄，发病率较低。细菌性阴道病、口交、肿瘤及IUD可能增加放线菌感染风险。确诊盆腔放线菌病较困难，一旦诊断需应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，目前推荐的治疗包括苄青霉素G 2000万 U/d 或阿莫西林4~6周，随后青霉素V 4g/d 口服6~12个月。克林霉素、四环素及红霉素可作为备选，此外，放线菌还可能对三代头孢菌素、环丙沙星、磺胺类及利福平敏感。必要时辅助手术治疗，术后辅助抗菌药物治疗可缩短至3个月。
盆腔结核
近年来盆腔结核的发生率有所上升，若考虑盆腔结核建议转入专门的结核病诊治医疗机构。
预防
预后
治愈情况
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数盆腔炎性疾病能彻底治愈。若盆腔炎未得到及时治疗，可能会发生以下后遗症。
后遗症
复发性盆腔炎
约25％的急性盆腔炎可于以后重复发作。年轻患者的重复感染率是一般年龄组的2倍。由于输卵管在上次感染时的损害，对细菌侵犯的敏感性增加。
异位妊娠和不孕
输卵管由于炎症的损伤，其攫取卵子及转送受精卵的功能受到影响，易致胚胎种植部位异常。急性盆腔炎是造成输卵管堵塞及不孕的重要原因，占不孕的30%~40%。增加不孕的机会与 PID 发作的次数和严重性有关。
慢性盆腔痛
急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月）可达18%。主要与输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。
输卵管-卵巢脓肿
TOA 是 PID 常见并潜在危及生命的严重并发症。导致患者死亡的原因是由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎或败血症。通过急性 PID 病史， PID 后形成盆腔包块，行 B 型超声及后穹隆穿刺检查，可以作出诊断。
输卵管卵巢囊肿
包括慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎等。
肝周围炎
肝周围炎原报告为淋病奈瑟菌感染所致，病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。症状主要为上腹部疼痛、右季肋部触痛， Murph 征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。
低骼关节炎
PID 后可有68％发生低骼关节炎，虽然以低骼关节炎形式出现的脊椎慢性关节炎在女性比在男性少，但有 PID 史却是一个重要的易患因素。
流行病学
PID主要在年轻性成熟女性中流行，发病率受性传播疾病影响较大，占女性性成熟人口的1%~2%,属女性常见疾病。PID在世界各地的发病率存在很大的地区差异。美国一项研究对1988--2010年华盛顿州综合医院文摘数据库报告系统中年龄为15~44岁女性患者进行统计分析，发现PID患者就诊于门诊的平均百分比为71%。在另一项美国NHANES（National Health and Nutrition Examination Survey）中调查了美国2013-2014年间1171名育龄期女性，发现有4.4%的女性患有盆腔炎性疾病，且在先前有性传播感染的女性中发病率会增加。此外，社会经济水平、家庭婚姻观念、性文化和性行为均是PID发生的影响因素。据报告，澳大利亚北领地一个偏远社区的土著妇女患病率高达32%；英国一项基于147名PID女性的病因学研究中表明39%的PID病例是由沙眼衣原体引起，14%由淋病引起；欧洲一项随机对照试验建议早期筛查沙眼衣原体以预防PID发生。
盆腔炎性疾病未及时治疗，病情迁延还易引起输卵管妊娠、继发性不孕、慢性盆腔疼痛等一系列PID后遗症，给患者增加精神和生活上的负担。据报道，4%的美国女性一生中会患有PID，而在有PID病史的女性中，1/8的女性有怀孕困难的经历；英国一项针对PID女性复发率的研究中提到患有PID的妇女在未来2年内均有不同程度的反复发作。
中国中华医学会妇产科分会感染协作组于2004年7月15日对全国14家医院当日所有于妇科学、计划生育科门诊就诊的患者进行调研分析，共收回问卷3590份，数据显示门诊患者中，PID的发病率为10.1%。有研究表明，PID患者中，年龄为30~40岁患者居多。在1960-1984年间进行的一项斯堪的纳维亚半岛队列研究中，2500名妇女中患有临床怀疑PID,16％经腹腔镜证实输卵管炎，对照组为2.7%。此外，20％和25％的输卵管炎分别发生了复发性PID和慢性骨盆疼痛。
研究进展
盆腔炎性疾病（PID）是一种导致全球女性大量并发症的综合征，包括慢性盆腔疼痛等。最近对PID女性的研究表明，接受PID诊断的女性中不到一半患有淋球菌或披衣菌感染，而生殖支原体、呼吸道病原体和与细菌性阴道病相关的细菌群占PID病例的很大一部分。PID的临床诊断是非特异性的，因此迫切需要开发无创检查来诊断PID。沙眼衣原体和奈瑟氏球菌血清学检测的进展可以推进流行病学研究，而针对这些性传播病原体的疫苗的开发会减少PID和相关疾病的发病率。
参考资料
盆腔炎.ICD-10 Version:2019.2023-05-21
盆腔炎.ICD-11 编码工具.2023-05-25