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角膜炎

角膜炎

角膜炎（keratitis)，是指角膜的防御能力减弱，外界或内源性致病因素侵袭角膜组织引起的炎症。其病因主要有感染源性、内源性和局部蔓延有关。其典型临床症状包括眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，并可伴有不同程度的视力下降。

角膜炎的分类目前尚未统一，临床主要是按照病因分类，如感染性角膜炎、免疫性角膜炎、营养不良性角膜炎、神经麻痹性角膜炎及暴露性角膜炎等。其中感染性角膜炎又可进一步分为细菌性角膜溃疡、单纯疱疹病毒性角膜炎、真菌性角膜炎及棘阿米巴虫性角膜炎等。

角膜炎的治疗原则是：控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合和减轻痕形成。根据角膜炎的病因不同选择不同药物进行治疗，常用药物包括抗生素、糖皮质激素等。中国人群中单纯疱疹病毒性角膜炎的发病率为万分之11，在2010年后的十几年中出现爆发态势，以青少年及成年人多见。单纯疱疹病毒角膜炎、丝状角膜炎易复发，真菌性角膜炎若侵犯眼内组织则预后不良。

病因

流行病学

中国人群中单纯疱疹病毒性角膜炎的发病率为万分之11，多为单眼发病，约1.3%~12%的病例累及双眼。

棘阿米巴角膜炎在2010年后的十几年中出现爆发态势，英国2010-2011年比2004-2009年的棘阿米巴角膜炎的发病人数增加了3倍，北京市眼科研究所统计发现，该所2022年确诊的棘阿米巴角膜炎患者比2002年增加了1.7倍。有研究发现，在角膜接触镜佩戴人群中，棘阿米巴角膜炎的发病率在百万分之17至百万分之70之间，该病以青少年及成年人多见。

病理生理学

各种病因引起的角膜炎有着类似的病理变化过程，可以分为浸润期、溃疡期、溃疡消退期和愈合期4个阶段。

致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，形成局限性灰白色混浊灶，被称为角膜浸润。此时患眼有明显的刺激症状。伴有视力下降。其程度与病灶所处的部位有关，病变位于瞳孔区者视力下降明显。经治疗后浸润可吸收，角膜能恢复透明。

病情未得到控制，浸润继续加重，浸润区角膜组织因细菌分泌的毒素或组织释放的酶的损害及营养障碍而发生变形、坏死，坏死的组织脱落形成角膜溃疡。溃疡底部灰白污秽，边缘不清，病灶区角膜水肿。随着炎症的发展，角膜组织坏死、脱落加重，溃疡逐渐加深，使角膜基质逐渐变薄。当变薄区靠近后弹力层时，在眼压作用下后者呈透明水珠状膨出。若病变穿破后弹力层，即发生角膜穿孔，此时房水急剧涌出，虹膜被冲至孔口，部分脱出。若穿孔口位于角膜中央，则常引起房水不断流出，导致穿孔区不能完全愈合，可形成角膜瘘。角膜穿孔或角膜瘘容易继发眼内感染，可致眼球萎缩而失明。

经过正确的治疗，抑制了致病因子对角膜的侵袭，角膜炎症逐渐消退，溃疡边缘浸润减轻，基质坏死、脱落停止。此期患者症状和体征明显改善。

炎症得到控制后，角膜浸润逐渐吸收，溃疡的基底及边缘逐渐清洁平滑，周围角膜上皮再生修复覆盖溃疡面，溃疡凹面为增殖的结缔组织充填，形成瘢痕。溃疡愈合后，根据溃疡深浅程度的不同，而遗留厚薄不等的瘢痕。浅层的瘢痕性混浊如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理者称角膜薄；混浊较厚略呈白色，但仍可透见虹膜者称角膜白斑。如果角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织时，便形成粘连性角膜白斑，提示角膜有穿孔史。若角膜白斑面积大，而虹膜又与之广泛粘连，则可能堵塞房角，使房水流出受阻导致眼压升高，引起继发性青光眼。在高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起，称为角膜葡萄肿。

内源性角膜炎常发生在角膜基质层，一般不引起角膜溃疡，修复后瘢痕亦位于角膜深层，但在角膜炎症消退和组织修复过程中，可能有新生血管长入角膜。任何性质的角膜炎，若炎症持续时间长，都可引起角膜新生血管。

严重的角膜炎可导致虹膜睫状体炎，多为无菌性、反应性炎症，但也可由病原体直接感染引起。值得注意的是，真菌性角膜炎即使未发生角膜穿孔，真菌也可侵入眼内，发生真菌性眼内感染。

临床表现

角膜炎的典型临床症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，称为眼部刺激症状，可持续存在直到炎症消退。角膜炎通常伴有不同程度的视力下降，若病变位于中央光学区，则视力下降更明显。

感染性角膜炎

细菌性角膜炎

发病急、发展迅速，常在细菌感染后24~48小时内发病，可见眼部磨痛、刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等症状。检查可见眼睑及球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期表现为角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性或黏液脓性分泌物。可伴有不同程度的前房积脓。非结核分枝杆菌和一些毒力弱的细菌引起的角膜炎则起病隐匿，症状较轻。

真菌性角膜炎

感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜溃疡缓慢，与细菌混合感染时病情可迅速加重，多有植物学（如树叶、稻草等）角膜外伤史会长期使用激素和抗生素的病史。临床可见菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积液等典型体征。

单纯疱疹病毒性角膜炎

（1）上皮性角膜炎：感染初期角膜上皮层可见灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样水痘，点状或排列成行或聚集成簇。感染的上皮细胞坏死崩解，出现点状角膜炎，后点状病灶逐渐扩大融合，中央上皮脱落，可形成树枝状溃疡。

（2）神经营养性角膜病：病灶可局限于角膜上皮表明及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形或椭圆形，多位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚。

（3）基质型角膜炎

①免疫性基质型角膜炎：可见角膜中央基质盘水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管；后弹力层可有褶皱；伴有前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。

②坏死性基质型角膜炎：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶、基质溶解坏死及上皮广泛缺损，严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物、虹膜睫状体炎和眼压增高等。

（4）角膜内皮炎：盘状角膜内皮炎通常表现为角膜中央或旁中央角膜基质水肿，角膜失去透明性呈毛玻璃样外观，在水肿区的内皮有角膜沉积物，伴有轻、中度虹膜炎；线状角膜炎表现为从角膜缘开始的内皮沉积物，伴有周边角膜基质和上皮水肿。

棘阿米巴角膜炎

发病早期部分患者仅表现为眼部轻微不适、异物感、灼烧感以及眼红等症状，随着病情的进展，可表现为眼部疼痛、红肿、畏光、流泪及视力下降等症状，且以上症状会逐渐加重。在该病的进展期，部分患者可出现与角膜体征严重程度不符的剧烈疼痛。

非感染性角膜炎

角膜基质炎

先天性梅毒性角膜基质炎是先天性梅毒最常见的迟发表现。女性多发病多于男性。发病初期为单侧，数周至数月之后可累及双眼。早期可见典型的扇形或弥漫性角膜炎症浸润，可伴或不伴有角膜后沉着物。角膜基质炎是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。先天性梅毒为最常见的原因，结核病、单纯疱疹、带状疱疹、麻风病、流行性腮腺炎等也可引起该病。

神经麻痹性角膜炎

因角膜知觉丧失，即使角膜炎症严重，患者也可无明显的自觉症状。该病早期可形成溃疡，若继发感染，则成为化脓性角膜溃疡，且易于穿孔。患者反射性瞬目减少，可伴有充血、视力下降、分泌物增加等。神经麻痹性角膜炎为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，失去神经支配的角膜失去知觉和反射性瞬目功能，而且营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。

暴露性角膜炎丝状角膜炎

是角膜失去眼脸的保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症。病变多发生于下1/3角膜，初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位结膜充血、肥厚，角膜上皮由点状糜烂逐渐融合成大片缺损，新生血管形成。

丝状角膜炎

角膜表面出现由变性的上皮及黏膜组成的丝状物称为意思装角膜炎。临床表现有自觉症状有异物感、畏光、流泪等，瞬目时症状加重，闭眼时症状可减轻。

蚕食性角膜溃疡

是一种原发的、慢性、疼痛性角膜溃疡，通常位于角膜周边部，侧灰姑娘进行性发展。患者以成年人为主。多为单眼发病，多见于老年人，症状相对较轻，病情进展缓慢；少数为双眼发病，多见于年轻人，症状较重，进展迅速。主要症状包括剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降等。

浅层点状角膜炎

是一种病因未名的上皮性角膜病变。不得呢患者有异物感、畏光、轻度视力下降，伴或不伴结膜轻度充血。

并发症

严重病例多合并有虹膜睫状体炎。炎症渗出的白细胞使前房房水混浊，沉着于前房角下部，名叫前房积脓。前房积脓可以完全被吸收。炎性纤维渗出物形成结缔组织，可产生虹膜周边前粘连，或虹膜后粘连，甚至使瞳孔闭锁。睫状体受累者，角膜后壁有沉着物。

当角膜即将穿孔时，在溃疡基底可出现一薄层透明组织，形如“黑色小泡”向前突出，其周边为灰色溃疡所围绕。此凸起，是后弹力膜所形成，故名后弹力膜膨出。老年人的后弹力膜较年轻者更厚，某些老年患者的症状可持续数周。

当角膜穿孔时，患者会突感猛烈疼痛和热泪（房水）流出，但原有的疼痛症状则消失。

溃疡性角膜炎常伴有浅层血管新生，多呈网状，发生在溃疡附近的角膜缘。溃疡愈合后血管逐渐消失，但也有永不消失者。

若穿孔较小，位于角膜中央部，虹膜可不脱出。当房水流出后，穿孔处尚未被足够浓厚的纤维渗出物堵塞时，则晶状体与角膜后壁持续接触，带前房形成，晶状体与角膜后壁脱离接触时，晶状体中央部的前囊表面积囊下组织已发生永久性浑浊，形成后天性前极白内障。

较大的穿孔或穿孔发生在距离角膜中央较远处，虹膜被后方的液体推向前面，从破孔脱出，堵塞破孔。

在角膜溃疡穿孔和虹膜脱出后，正常的眼压足可使脱出的虹膜凸出与角膜表明。在愈合期可被形成的瘢痕固定于原位，使在角膜表面有一半球形或圆锥形的隆起，颜色灰白，名为部分角膜葡萄肿。

有时角膜穿孔后愈合不完全而形成角膜瘘。

检查诊断

临床诊断

根据典型的临床表现（如眼部刺激症状）及睫状充血、角膜浸润和角膜溃疡的形态特征等，角膜炎的临床诊断通常不困难，但应强调病因诊断。对于角膜炎患者，首先要确定是感染性或非感染性。详细询问病史十分重要，角膜异物、角膜擦伤、角膜接触镜、眼部接触病原体污染的药物或水源等是感染性角膜炎的常见易感因素。全身疾病如自体免疫性疾病疾病、艾滋病、糖尿病、营养不良、乙醇中毒和其他慢性消耗性疾病患者也容易发生角膜炎。

实验室检查

溃疡组织刮片行Gram和Giemsa染色可在早期行病因学诊断，还可同时进行细菌、真菌、棘阿米巴虫培养，为选择敏感的抗菌药物提供可靠的依据。在病变发展到角膜深层或经药物治疗后，刮片镜检的病原体阳性率降低，需多次取材。反复刮片镜检或培养阴性而角膜溃疡仍进展时，需进行角膜病区组织活检以明确病因。

角膜共焦显微镜

角膜共焦显微镜是一种无创性的检查手段，对感染性角膜炎如棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎的早期诊断有较高的价值，而且还可在治疗过程中多次使用以判断疗效是否有效。怀疑免疫性角膜炎需要进行相应的免疫学检查。

治疗

角膜炎的治疗原则是：控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成。

一般治疗

感染性角膜炎

细菌性角膜炎

真菌性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）

棘阿米巴角膜炎

非感染性角膜炎

角膜基质炎

神经麻痹性角膜炎

使用不含防腐剂的人工泪液，以保持眼表湿润。用抗生素眼药水及眼膏等预防感染。羊膜遮盖、戴用软性接触镜或包扎患眼等可促进角膜缺损灶的愈合。但药物治疗效果通常较差，可行睑缘缝合术保护角膜。

暴露性角膜炎

以治疗致病原因为主，根据角膜暴露原因行眼睑缺损修补术、睑植皮术、眼睑重建术等。保持角膜湿润，选用润滑剂并戴防护眼镜，睡前或昏迷患者建议在结膜囊内涂抹大量眼膏，避免角膜暴露。

丝状角膜炎

针对病因进行治疗。患者若有接触镜戴用时间过长、用药不当、包眼时间过长等因素，应及时矫正。因丝状物引起异物感明显时，可表麻后机械拭去角膜丝状物，然后在结膜囊涂抗生素眼膏，包眼12~24小时。10%半胱氨酸可减低丝状物黏性，有利于卷丝的去除。

蚕食性角膜溃疡

局部可用糖皮质激素或胶原蛋白酶抑制剂（如2%半胱氨酸眼药水）滴眼。1%~2%环孢素A油剂或他克莫司滴眼液有一定疗效。局部可使用抗生素眼药水及眼膏预防感染，适当补充维生素类药。对于症状严重者可全身应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等。除药物外，多数患者需行手术治疗，根据病情不同，一般选择角巩膜病灶浅层切除联合相邻区结膜切除术、穿透性角膜移植等。

浅层点状角膜炎

急性期选择局部使用低浓度的糖皮质激素进行短期治疗，或使用治疗性角膜接触镜。选用自家血清、抗衰蛋白FN、透明质酸钠、细胞生长因子等药物保护和促进角膜上皮修复，同时补充维生素类药物。

预后

单纯疱疹病毒角膜炎容易复发，约1/3复发患者出现在原发感染2年内；真菌性角膜炎若侵犯眼内组织，可形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，甚至继发青光眼、白内障、真菌性眼内炎等疾病，因此，真菌一旦进入前方则病情难以控制；棘阿米巴角膜炎可导致棘阿米巴角巩膜炎，发生率约为14%~16%，此时，药物和手术治疗效果不佳，预后不良；丝状角膜炎易于复发；浅层点状角膜炎一般预后较好，未治疗者可于1~2月后自愈，但易复发。

预防

预防棘阿米巴角膜炎建议购买舒适且质量合格的角膜接触镜，推荐选择抛弃型；实现标准化和严格的角膜接触镜护理液消毒要求；佩戴者应使用正确的镜片护理方法，提高依从性。

历史

角膜炎在中医中属于“聚星症”“花翳白陷”范畴，在《原机启微·风热不制之病》以及《审视瑶函·风热不制之病》等书中有云：“翳如云雾，翳如丝缕，翳如秤星。翳如秤星者，或一点，或三四点，而至数十点”。““聚星障”一名最早出现于《证治准绳·杂病·七窍门》:“聚星障证，乌珠上有细颗，或白色，或微黄。微黄者急而变重。或联缀，或团聚，或散漫，或一同生起，或先后逐渐一而二，二而三，三而四，四而六七八十数余，如此生起者。”由于《证治准绳》对本病的认识更为深入、丰富，对后世医家治疗本病产生了深远有意义的影响，所以“聚星障”一名沿用至今。

中国1991年首次确诊并报道了首例棘阿米巴角膜炎。

研究进展

神经肽P物质是参与神经源性炎症的关键物质，介导神经对角膜的多种调控作用，与病毒感染角膜的病理过程密切相关，具有评估角膜感觉神经损伤及炎症程度的潜在诊断价值。研究发现，神经肽P物质在病毒性角膜炎中具有调控病毒感染过程、介导神经系统与免疫系统相互作用、促进角膜创伤愈合（促进角膜上皮修复、参与角膜神经再生）等作用。

暴露性角膜炎的治疗原则是祛除暴露因素、保护角膜上皮和维持眼表湿润。其治疗以角膜接触镜，结膜瓣遮盖术、羊膜移植术、金种植体植入术、外侧睑板条悬吊术等手术治疗、药物治疗及PROSE治疗为主。

真菌性角膜炎的治疗除纳他霉素、特比芬等常用抗真菌药物外，药物/环糊精复合物、水凝胶、纳米载药系统等新型载药系统及角膜基质内注射药物等方式均有一定疗效，角膜胶原交联术、角膜移植术等手术方法也为该病的治疗提供了更多的选择。

参考资料

角膜炎.ICD-11编码工具.2023-10-23