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直肠脱垂

直肠脱垂

直肠脱垂（rectal prolapse），即脱肛，是指肛管、直肠黏膜、直肠全层，甚至乙状结肠部分向下移位而脱出肛门外的一种疾病。主要症状为直肠黏膜自肛门脱出，随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁。

直肠脱垂根据脱垂程度，分为不完全性脱垂和完全性脱垂两种。此外，若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。临床上直肠脱垂通常是指直肠外脱垂。直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关，如幼儿发育不良、便秘、多次分娩、内痔、直肠息肉等。

直肠脱垂在人群中的发病率为0.5%，其中女性约为男性的6倍。各种年龄均可发病，但多见于小儿、老人、经产妇及体弱的青壮年。婴幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成人的不完全性脱垂可采用硬化剂注射治疗及黏膜切除术，完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主，同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素。直肠脱垂术后复发的发生率为2%～60%，影响复发的因素包括初次手术方式、手术技巧和患者因素。积极治疗引起腹压增高的原发病，避免负重远行，每天进行提肛运动锻炼，多食新鲜水果和蔬菜等是预防直肠脱垂的方法。

世界上最早对直肠脱垂及其还纳方面的记载见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》，西汉的《神农本草经》首先提出了“脱肛”病名，元朝的《丹溪心法》归纳了此病的病因，明朝的《景岳全书》对此病的病因病机有了详细的描述，在治疗上以中药口服、中药外洗、针灸敷贴等保守疗法为主，后续随着现代医学的发展，对直肠脱垂的病因病机有了进一步的认识，出现了多种手术疗法。

命名

直肠脱垂的记述首见于《五十二病方》，称其为“人州出”，隋《诸病源候论·俯病诸候》将其命名为“脱肛”，谓“脱肛者，肛门脱出也”。

分型

直肠脱垂根据脱垂程度，分为不完全性脱垂（部分性脱垂）和完全性脱垂两种。此外，若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。

不完全性脱垂

为直肠下端黏膜与肌层分离，且向下移位形成皱，故又称黏膜脱垂或不完全性脱垂。其脱出组织较少，长度为2~5cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脱，可呈放射状排列。脱垂部分为两层黏膜，与肛门之间无沟状隙。

完全性脱垂

是直肠全层脱出，严重时直肠和肛管均翻出肛门外。脱出组织多，长度常超过8cm，形状呈宝塔状，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部分为两层折叠的肠壁组织。

病因

致病因素

直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。

发病机制

直肠脱垂的发病机制主要存在两种学说：

流行病学

发病率

据统计，直肠脱垂在人群中的发病率为0.5%，其中女性约为男性的6倍。

人群分布

各种年龄均可发病，但多见于小儿、老人、经产妇及体弱的青壮年。成人发病者大多是完全脱垂，且女性较多，并常伴有肛门功能不良。女性的发病高峰是70岁，男性好发于40岁甚至小于40岁。

病理生理学

不完全性脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织松弛，黏膜层下移。完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死。肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂。

直肠脱垂的典型病理解剖特点包括：①Dorglas陷凹加深；②直肠与骶骨岬分离，呈垂直状态；③乙状结肠冗长；④肛提肌分离；⑤肛门括约肌松弛。

临床表现

主要症状

主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。内脱垂可无明显症状，偶尔在行剂灌肠检查时发现。

其他症状

可伴有排便异常、肛门分泌物、出血、坠胀及瘙痒等。

并发症

长期反复脱垂，可引起神经损伤并导致肛门失禁，还可能出现水肿、绞窄坏死、湿疹等并发症。

检查诊断

诊断原则

直肠脱垂的准确诊断基于完整的病史收集、全面的体格检查及必要的辅助检查。完整的病史收集除记载直肠脱垂相关症状外，还要注意有无合并肛门失禁、便秘、尿失禁及盆腔脏器脱垂等症状。

检查项目

体格检查

体格检查主要采用侧卧位、膝胸位或蹲位。如蹲位检查时，被检查者下蹲后用力屏气做排便动作，使直肠脱出。

辅助检查

其他检查

鉴别诊断

直肠脱垂需与内痔脱出、直肠息肉、晚期肛管大肠癌、肛管皮肤缺损或痔环切术后引起的黏膜外翻等鉴别。

内痔脱出

为痔核脱出，一个或多个，痔核之间有正常凹陷的黏膜，常伴便血，括约肌有力，可鉴别。

直肠息肉

多见于儿童，脱出的息肉一般为单个，有蒂，头圆，表面光滑，质韧，可活动，易出血。

晚期肛管直肠癌

可脱出肛门外，呈菜花状，质脆，易出血，活检可鉴别。

肛管皮肤缺损或痔环切术后

多为手术损伤，肛管皮肤缺损，黏膜外翻，无脱出、括约肌无力症状。

治疗

婴幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成人的不完全性脱垂可采用硬化剂注射治疗及黏膜切除术。成人的完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主，同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素。

一般治疗

药物治疗

对于发生直肠脱垂而不宜或无法接受手术治疗的患者，在饮食方式及排粪锻炼无效的情况下，可在局部麻醉或骶管麻醉下行硬化剂注射疗法。硬化剂常选择5%苯酚植物油、50%葡萄糖注射液、消痔灵或芍蓓注射液等，采用直肠黏膜下注射和骨盆直肠间隙注射。硬化剂注射疗法可使直肠与周围组织粘连固定，防止脱垂的发生。亦可在非麻醉状态下，在直肠黏膜下层前、后、左、右四象限注射硬化剂，该方法可使直肠肌层粘连固定，从而达到治疗目的，但复发率较高。

手术治疗

手术是治疗直肠脱垂的首选治疗方法。治疗直肠脱垂的外科手术方式众多，根据手术入路分为经腹和经会阴（经肛）手术。如发现脱出肠管出现嵌顿或绞窄，则需做急诊手术准备。术后复发性直肠脱垂患者再次手术推荐首选经腹手术，但对于无法耐受经腹手术者，再次手术可以选择经会阴（经肛）手术。

截止2022年，直肠脱垂的临床诊治仍缺乏高级别循证医学证据。直肠脱垂患者的术式选择应依据患者一般状况、并存疾病（严重的内科疾病及其他盆底疾病）、脱垂严重程度、肠管是否嵌顿、患者对术后生活质量期待值及手术医生的经验等综合考虑，制定个体化的手术方案。

经腹手术

包括直肠固定术（直肠补片固定术，直肠直接缝合固定术）和直肠固定联合乙状结肠切除术等。

经会阴（经肛）手术

直肠脱垂经会阴（经肛）手术主要包括Delorme手术（经肛门直肠黏膜袖状切除、肌层折叠缝合术）和Altemeier手术（经会阴直肠乙状结肠切除术）等。对于担心性功能受损的青年男性或不能耐受以及不接受经腹手术的患者，推荐采用经会阴（经肛）手术（Altemeier或Delorme术），嵌顿性直肠脱垂患者首选Altemeier手术。

预防

预后

幼儿直肠脱垂多可在5岁左右自愈，成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素仍存在，自愈的机会甚微，且会日益加重。直肠脱垂术后复发的发生率为2%～60%，影响复发的因素包括初次手术方式、手术技巧和患者因素。不同手术方式术后复发率如下：

历史

中国是世界上最早记载直肠脱垂的国家。1973年马王堆汉墓出土的中国最古老方书《五十二病方》中就有：“人州出不可入者……倒悬其人，以寒水溅其心腹，入矣。”“人州出”即直肠脱垂，这是世界上最早对直肠脱垂及其还纳方面的记载。

西汉的《神农本草经》首先提出了“脱肛”病名，并袭用至今。《丹溪心法》归纳了此病的病因“脱肛属气热、气虚、血虚、血热”，并附有专方香荆散。皇甫谧《针灸甲乙经》中首次用针灸治疗脱肛，并说：“脱肛，下利，气街主之。”《景岳全书》更对其病因病机有详细的描述：“大肠与肺为表里，肺热则大肠燥结，肺虚则大肠滑脱，此其要也。故有因久泻、久痢、脾肾气陷而脱者；有因中气体寒，不能收摄而脱者；有因劳役吐泻，伤肝脾而脱者；有因酒湿伤脾，色欲伤肾而脱者；有因肾气本虚，关门不固而脱者；有因过用寒凉，降多亡阳而脱者；有因湿热下坠而脱者。然热者必有热证，如无热证，便是虚证。且气虚即阳虚，非用温补多不能效。凡小儿元气不实者，常有此证。”治疗上以中药口服、中药外洗、针灸敷贴等保守疗法为主。

随着现代医学的发展，对直肠脱垂的病因病机有了进一步的认识，出现了多种手术疗法，主要有经腹、经会阴术式或几种术式的联合应用，中国以经肛门联合应用几种术式为主，其他国家基本上以经腹手术为主。

研究进展

国际首创直肠脱垂新手术方式

2021年国际外科期刊International Journal of Surgery发表了中国中南医院结直肠肛门外科钱群教授、江从庆教授课题组的研究成果。课题组在国际上首创腹腔镜引导直肠脱垂经会阴手术，术中通过腹腔镜引导，指导肛门外盆底腹膜精准安全打开，并确定合适的上切缘完成手术。这种手术方式降低了手术难度和术中肠管损伤的风险，避免了手术失败，成功解决了5cm直肠脱垂患者或者手术后出现轻度复发患者的术式选择难题。

直肠黏膜内脱垂发病机制的研究

2022年福建省第二人民医院柯敏辉等发表了一项关于直肠黏膜内脱垂发病机制的研究成果，该研究发现直肠黏膜内脱垂患者组织中的胶原蛋白纤维减少，巨噬细胞膜表面分子、碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子的表达水平均升高，这些改变可能参与了直肠黏膜内脱垂的发生发展过程。

直肠黏膜脱垂相关治疗的研究

2022年首都儿研所附属儿童医院明安晓等发表了一项关于直肠粘膜脱垂相关治疗价值的研究成果，该研究回顾性分析了某一段时间内腹腔镜辅助肛门成形术治疗先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘的临床资料。通过对比分析发现，在进行腹腔镜辅助肛门成形术时，减少直肠远端的游离，对直肠远端黏膜适度修剪，肛门直肠微张力吻合，可降低腹腔镜辅助肛门成形术后直肠黏膜脱垂的总体发生率，尤其是肛门闭锁伴直肠尿道球部或前列腺部瘘的患儿。

参考资料

直肠脱垂.ICD-10 Version:2019.2023-09-18

直肠脱垂.ICD-11 .2023-09-18

中南医院破解直肠脱垂患者术式选择难题.武汉大学新闻网.2023-11-20

【新时代文明实践站】多点“肠”识，健康“肠”伴兴隆街道嘉烨社区开展“世界肠道健康日”义诊活动.准格尔旗人民政府.2023-11-20

命名

分型