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鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ａb）属于一种不发酵、需氧的肺炎克雷伯菌，是不动杆菌属，没有芽孢及鞭毛，可以通过糖类氧化分解，也可以不运用糖类作为主要能源来源，是皮肤、开放性的腔道黏膜中常见的条件致病菌之一。鲍曼不动杆菌革兰染色阴性，菌体短小、球杆状，在对数生长期，大小约(1.0～1.5)μm×(1.5～2.5) μm，在静止期常呈球状。

鲍曼不动杆菌的致病机制受膜孔蛋白、脂多糖、酶、生物膜及运动性和铁摄取系统等多种毒力因素共同作用。细菌进入人体后可在局部形成被膜，使药物难以发挥作用，一旦感染，治疗较为棘手。感染机体后的细菌通过黏附、生物膜形成、免疫逃避，及依赖外膜蛋白、外膜通道的细胞毒性，菌体脂多糖（LPS）等诱发的炎性反应引起机体损伤。

鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境，特别在重症监护病房（ICU），是一种常见机会致病菌。与其他一般细菌相比较，其耐药比例高，耐药性强，且可克隆传播。由于生长环境温和，鲍曼不动杆菌易大量繁殖从而打破宿主体内的正常菌群平衡，导致患者免疫力下降，常引起感染。比如脑膜炎、尿路感染、肺部感染、呼吸道感染、外科手术部位感染、皮肤和软组织感染、及有基础疾病或免疫力低下患者的继发感染等。

鲍曼不动杆菌引起的腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等；泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。

鲍曼不动杆菌感染的治疗应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。治疗主要原则包括)根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酸酐清除率及肝功能情况作适当调整等。

历史及命名

1911年，荷兰微生物学家Beijerinck从土壤中分离出不动杆菌属，其名称几经变更，直到1954年才由Brisou和Pr6vot建议命名为不动杆菌（Acinetobacter）。

1974年版的《伯杰氏细菌学手册》将不动杆菌列入奈瑟菌科，仅有乙酸钙不动杆菌一个种。后来，依据对细菌 16S rRNA的研究及rRNA—脱氧核糖核酸杂交实验将不动杆菌列入变形菌门， γ-变形菌纲（Gammapmte0bacteria），假单胞菌目（Pseudomonadales），莫拉菌科(Moraxellaceae)。该科包括莫拉氏菌属（Moraxella）、不动杆菌属（Aeinetobacter）、冷杆菌属（Psychrobaeter）及相关生物体。

1986年，Bouvet和Grimont使用DNA杂交技术将不动杆菌属分为12个基因种，并且对其中的一些种进行了正式的命名。包括A. baumannii、A. calcoaceticus、 A. haemolyticus、A. johnsonii、A.junii、A. lwoffii等。1996年采用脱氧核糖核酸杂交技术进一步鉴定出了19个基因型的不动杆菌属种，其中7个菌种有正式命名，除上述6个菌种外增加了抗辐射不动杆菌（A. radioresistens）新菌种。

至2003年，进一步确定了31个不动杆菌基因型，其中17个被正式命名，包括鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌、溶血不动杆菌、约翰逊不动杆菌（A. johnsonii）等。

病原学

形态结构

鲍曼不动杆菌有菌毛，无芽孢和鞭毛，革兰染色阴性，菌体短小、球杆状，在对数生长期，大小约(1.0～1.5)μm×(1.5～2.5) μm，在静止期常呈球状。在固体培养基上一般形成光滑、有时是黏液样菌落，颜色浅黄色或灰白色。

生长繁殖

鲍曼不动杆菌一般以二分裂的方式繁殖，通过吸收营养物质进行增殖、产生代谢产物，将经历适应环境的迟缓期、细菌指数生长期（细菌数目快速增多）、细菌平台期（细菌增殖率和死亡率基本保持平衡）和细菌数目衰退期（细菌死亡率远大于增殖率）。

培养特性与生化反应

专性需氧菌，最适温度35℃，无特殊营养要求，实验室常规培养基生长良好，也可在麦康凯培养基上生长。在血琼脂平板上形成灰白色、圆形、光滑、边缘整齐的菌落。氧化酶试验阴性，触酶试验阳性，硝酸盐还原试验阴性，无动力，能够氧化分解葡萄糖。

抵抗力

对湿热、紫外线、化学消毒剂有较强的抵抗力，耐低温。在干燥的物体表面可以存活25天以上，常规消毒剂只能抑制其生长，不能杀灭，而且耐受肥皂，它是医务人员手上、医疗器械、物体表面最常分离到的肺炎克雷伯菌。

耐药机制

随着广谱抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌多重耐药菌株不断有报道，甚至出现泛耐药菌株，鲍曼不动杆菌的耐药现象呈逐年上升趋势。导致鲍曼不动杆菌多重耐药的因素主要有：产生水解酶、携带耐药基因、形成生物膜。鲍曼不动杆菌不但能感染病人还能形成生物膜，这与多重耐药有关。生物膜可抵抗宿主攻击或抗茵药物治疗作用，以保护产膜细菌的生存和持续感染。

β-内酰胺粪类

青霉素类、头孢菌素类、单环类以及碳青霉烯类等，因其结构中具有 β-内酰胺环，故统称为 β-内酰胺类抗茵药物。作用机制主要与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，影响细菌的形态和功能，导致细菌死亡。Walsh TR报道鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制的特点：

氨基糖苷类

国外学者报道鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类的耐药机制主要是产生氨基糖苷修饰酶（AMEs），如乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）和核苷转移酶（ANT），使编码这些酶的基因主要位于Ⅰ类整合子中。其耐药机制通过氨基糖苷类药物同细菌的结合力下降，因此由氨基糖苷修饰酶（AMEs）介导的耐药，常导致临床常用的庆大霉素、妥布霉素及阿米卡星耐药。

喹诺酮类

鲍曼不动杆菌对喹诺酮类的耐药机制主要与编码拓扑异构酶的基因gyr A和par C突变有关。Lee JK等报道鲍曼不动杆菌导致拓扑异构酶的改变使其喹诺酮类药物的主动泵出受限，gyr A点突变仅表现为中度耐药；gyrA和parC双位点突变，则表现为高度耐药。另外，加替沙星、左氧沙星、吉米沙星、莫西沙星、克林沙星、曲伐沙星等喹诺酮类药物对鲍曼不动杆菌显示了略优于环丙沙星的的抗菌强度。

四环素类及甘氨环素

鲍曼不动杆菌对对四环素类药物的耐药机制研究主要有两方面：

亚胺培南的耐药

鲍曼不动杆菌可产生碳青酶烯酶，水解碳青酶烯类药物的β-内酰胺酶；另外，膜耐药也是鲍曼不动杆菌耐碳青酶烯烃的重要机制。

多黏茵素耐药机制

多黏菌素B和多黏菌素E是一类肽类抗菌药物，广泛应用于治疗耐多药鲍曼不动杆菌感染的“最后一道防线”。2007年石岩等与2001年Urban C等报道多黏菌素B耐鲍曼不动杆菌，异质性耐药（heteroresi stance）已成为鲍曼不动杆菌耐药性发展的突出问题。因此，在临床使用黏菌素治疗后，应对此问题进行评估和监测。黏菌素的耐药机制，可能是鲍曼不动杆菌脂多糖的变异（酸化、酰化或存在抗原干扰抗菌药物同细菌细胞膜结合）。随着黏菌素的用量增加，细菌对其耐药报道逐年增加。鲍曼不动杆菌的耐药机制是1个非常复杂的问题，需待进一步研究。掌握了鲍曼不动杆菌MDR机制，有助于耐药菌株的快速检测与疾病的诊断，指导临床合理使用抗菌药物，控制PDR，甚至是PDR菌株的流行，为新药的开发和评价提供参考。

传播机制

分布

从来源看，鲍曼不动杆菌一般分布在自然界、医院、皮肤软组织、肠道、呼吸系统、泌尿系统及腹腔内。从临床分布看，主要集中在重症监护室、急诊科、呼吸科、血液科、肿瘤学、神经内外科、肝胆内科、小儿科科室，其中重症监护室受感染最多。从菌株分布来看，主要分布在痰液标本中，感染率高，是引起下呼吸道感染的主要致病菌之一；其次是尿液、新鲜伤口、咽拭子、血液中。从人群看，60岁以上患者感染居多；免疫力低下的群体均易受感染。该菌具有较强的抵抗作用，当特殊患者经过医护人员消毒不彻底的手或器材处理后，细菌将伴随进入机体内；或者医生使用的一次性工具上附着病原菌，一段时间后形成一团膜状物，被膜状物包裹着的细菌对抗菌药物敏感度明显降低，形成潜伏性细菌，待患者机体免疫力下降时会再次暴发，大量繁殖。再长期通过各种侵入性设备进行检查操作，例如气管插管、连接呼吸机，尿管、静脉导管的留置等方式，导致机体内管道黏膜受伤害，破坏膜表面纤毛运动，管道内细胞分泌物无法及时排出，而机体外的细菌很容易进入机体内，导致感染加剧，依然会促使鲍曼不动杆菌的感染机会严重增多，感染严重者甚至会出现生命危险，且死亡率高。

致病机制

鲍曼不动杆菌的致病机制受膜孔蛋白、脂多糖、酶、生物膜及运动性和铁摄取系统等多种毒力因素共同作用。

外膜蛋白

膜蛋白A（OMP A）是鲍曼不动杆菌表面蛋白中分布最广的，也是最重要的组成部分。通过构建Omp A突变株，和野生株相比较发现突变株对细胞的粘附和侵人能力减少达95%，说明Omp A在鲍曼不动杆菌属粘附与侵人宿主细胞的过程中起着重要作用。Omp A主要作用于宿主细胞的线粒体及细胞核内部，促进细胞释放细胞色素C和调亡诱导因子，促进真核生物的调亡。C.H.Choi 等通过研究人喉上皮细胞调亡试验，发现Omp A基因缺失株诱导细胞调亡数量较野生型明显减少。当给小鼠注射等量鲍曼不动杆菌野生株与同源Omp A基因缺失株时发现缺失株小鼠的血液细菌负荷明显低于野生株，说明野生型更容易导致血液播散。因此，Omp A在鲍曼不动杆菌的致病过程中至关重要。更有研究表明，纯化的Omp A可促进ThI mediated免疫反应，刺激CD4十T细胞向Thl分化，并通过TLR-2介导的信号通路上调iNOS，影响TLR2的表达，这可能与鲍曼不动杆菌属感染早期致病机制有关。

脂多糖

脂多糖（LPS）是革兰氏阴性菌中细胞壁的一种组成成分。它不仅是细菌的表面抗原物质，还是许多噬菌体吸附的受体，当细菌后被破坏后，LPS可释放出内毒素，从而激活人体内各种信号传导途径引起机体的发热、微循环障碍、内毒素休克或播散性血管内凝血等反应。当LPS进人血液循环或淋巴系统后，先与LPS结合蛋白（LBP)结合形成LPS-LBP配位化合物，被CD14和髓样分化蛋白2受体识别后传递给TOLL样受体，再通过各种信号传导通路引起大量炎症因子表达或趋化因子的释放。而TOLL受体4作为参与非特异性免疫的一类重要蛋白质分子，其可迅速识别鲍曼不动杆菌释放的LPS，从而引起肺内的瀑布级联的炎症性疾病已被证实。J.H.Moffatt等通过构建LPS 缺乏的鲍曼不动杆菌刺激小鼠巨噬细胞的NF-0202B，发现肿瘤坏死因子α的分泌水平比正常菌株降低2至4倍，这更进一步说明了LPS在诱导机体炎症反应中的重要作用。

磷脂酶

磷脂酶D（PLD）是磷脂分解代谢的主要酶系，包括磷脂酶A1、A2、C和D。研究发现PLD可特异性的催化水解磷脂分子中的磷酸和有机碱羟基形成的酯生成磷脂酸和有机碱从而导致人体一系列与致病机制有关的生理病理反应。更有学者发现PLD具有可以增加血管通透性的鞘磷脂酶活性的外毒素，导致皮肤的坏死和溶血性贫血。目前在许多革兰氏阴性菌中均发现有致病的PLD，它主要通过帮助病原菌入侵基底细胞膜，诱发宿主细胞对病原菌的包裹吞噬从而导致宿主的感染。A.C.Jacobs等通过建立含有两个 PLD活性部位的由A1S-2989位点编码的蛋白质发现质粒插入回复突变后其PLD活性较突变前有所增加。在入侵上皮细胞的试验中，A1S-2989突变株的侵袭能力较野生株明显的降低，而回复突变后，其入侵上皮细胞的能力也恢复到野生菌水平，说明PLD能影响鲍曼不动杆菌在宿主细胞的存活率及对上皮细胞的侵袭作用。在对假结核棒状杆菌属的致病机制的研究中发现PLD可影响宿主巨噬细胞的功能，从而影响宿主对于细菌的清除，这可能和鲍曼不动杆菌菌血症的发生有关。在小鼠肺炎模型中，A1S-2989突变菌株在血液、肝脏及心脏的携菌量相较于同期试验，感染野生菌株明显下降，更加证实了这一猜测。

生物膜　

生物膜是指细菌黏附于接触表面，通过分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等将自身包绕其中而形成的大量细菌聚集膜样物。在鲍曼不动杆菌中，生物膜的产生被认为是最重要的毒力因素之一，在生物被膜形成过程中，宿主的固有免疫和适应性免疫反应也会被激活，这些反应可能不会消除生物膜，但会促进组织损伤。通常，生物膜的形成始于细菌附着于不同的表面，细菌在最初的黏附后会增殖、聚集，形成微菌落，然后是生物膜的成熟和维护，最后是成熟生物膜中的细菌分离，分散的细胞可以在新的表面定居。Chin等研究发现,在小鼠体内感染期间，有毒、不透明的菌落具有毒性并占主导地位，而无毒、半透明的菌落则不能引起急性疾病。在低温（25 ℃）条件下，与无毒、半透明的菌落相比，有毒、不透明的菌落产生的生物膜更少。表明生物膜的形成使细菌更适于在特定环境条件中生存，而不是在宿主中建立感染损伤。

运动性

鲍曼不动杆菌的运动多发生于潮湿的物体表面，如琼脂凝胶、上皮细胞等。表面相关运动是不属于国际克隆谱系鲍曼不动杆菌临床分离株的一种独立于细胞氧化镁的运动形式，细胞外基质可为其运动提供动力，表面活性物质在表面相关运动中也发挥了重要作用，但具体运动方式及机制尚无明确报道。蹭行运动由Lautrop在1961年首次提出，是鲍曼不动杆菌国际克隆Ⅰ菌株的共同特征，是由IV 型菌毛（type IV pili，TFP）的延伸、附着及收缩驱动和调节的多细胞运动。蹭行运动是指细菌通过解聚附着在生物或非生物表面的TFP，使其回缩到菌体中，从而致使细菌沿着表面向前移动，该运动不依赖于鞭毛,是细菌群落在高营养条件下快速定植于新表面的一种手段。

铁的摄取代谢

铁作为微生物生长的一种必须营养元素，它不仅参与机体内各种电子的转移及核酸的合成，保护机体逃避自由基的损伤，还可参与菌体的各种新陈代谢过程，对信息的二次传到起着重要作用。鲍曼不动杆菌可以分泌出铁载体、高铁血红素利用系统等与铁摄取相关的分子，铁载体的生物合成和转运需要蛋白Bas D和Bau A， J.A.Gaddy等通过构建Bas D蛋白表达缺陷型和蛋白Bau A缺陷型发现缺陷型致病菌在宿主细胞内的数目明显少于亲代，说明铁载体生物合成和转运功能的损害显着降低了ATCC19606T细胞持续并杀死该宿主的能力，当使用小鼠脓毒症模型进行验证时，其结果显示铁载体介导的铁获取系统的表达对于ATCC19606T建立感染并杀死该脊椎动物宿主至关重要。而W.F.Penwell等的研究更进一步证实了铁载体和其前体导物2,3-二羟基苯甲酸在细菌中的致病作用。还有学者研究发现，在铁螯合剂乙二胺四乙酸存在下，鲍曼不动杆菌对上皮细胞的侵人粘附和形成生物膜的能力较正常菌株明显下降。在菌血症恢复期的患者血中发现有直接针对铁结合蛋白的特殊免疫活性蛋白，这些均表明铁的摄取和代谢与鲍曼不动杆菌的致病性有密切关系。

易感与高危人群

严重原发疾病

如大面积烧伤、恶性血液淋巴系统疾病、肿瘤、严重创伤等。

皮肤是机体抵抗病原体感染的首道防线，在严重烧伤患者中，皮肤屏障遭到破坏，广泛的创面形成、体液渗出使其成为细菌良好的培养基。另外，严重烧伤本身引起的机体免疫能力的降低、住院时间延长以及侵袭性操作，使烧伤患者感染鲍曼不动杆菌机会增加。烧伤面积越大，简化烧伤指数越高，急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分越高，感染鲍曼不动杆菌的概率越高。

中性粒细胞等免疫细胞在机体抵抗鲍曼不动杆菌感染中起重要作用，在恶性血液淋巴系统疾病及恶性肿瘤疾病中，特别是伴有粒细胞减少症的疾病，参与免疫细胞数量减少或功能降低，对病菌识别、呈递、处理、吞噬功能减退，易发生鲍曼不动杆菌的感染。

遭受严重创伤的患者感染鲍曼不动杆菌的风险极高。Caricato等通过对330例严重创伤患者分析后认为，创伤患者感染鲍曼不动杆菌与此类患者常需要气管插管机械通气、骨牵引、多重抗菌药物使用、以及高损伤严重评分（ISS）、住院时间（LOS）延长、低血压密切相关。另外，严重创伤患者常需多次输血及急症手术、入住ICU概率高，也是创伤患者感染鲍曼不动杆菌的重要原因。

严重基础疾病

慢性阻塞性肺疾病

一方面气道阻塞，分泌物难以排出，利于鲍曼不动杆菌定植感染，另一方面气道柱状纤毛上皮被腺上皮取代，定向运动消失，气道内分泌物增加，包含鲍曼不动杆菌属的气道分泌物不能随呼吸推向气道近端，气道清除能力下降，易发感染。

糖尿病

特别是伴有并发症晚期患者，感染鲍曼不动杆菌不罕见。糖尿病患者易患鲍曼不动杆菌感染原因可能与下列机制有关：

神经系统疾病后遗症

致使长期卧床，咯痰能力降低，易发生分泌物误吸等，使医院感染鲍曼不动杆菌概率大大增加。

临床表现

肺炎

鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者，MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现（如发热，白细胞及（或）中性分类、C-反应蛋白增高）以外，应当参考以下几点：

血流感染

鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染。重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。

腹腔感染

鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细胞的升高，而无明显感染毒血症表现。

泌尿系感染

鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染，在临床上与其他细菌所致感染无明显区别，诊断需依据病原学检杳。

皮肤软组织感染

肺炎克雷伯菌引起的皮肤软组织感染并非常见，其中又以肠杆菌科细菌为主，鲍曼不动杆菌较少见。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等。

分级诊断主要通过临床表现及严重程度进行分级。1级只有局部症状体征；2级伴有发热等全身症状，但无并发症；3级合并中毒症状，如心动过速、呼吸异常等；4级为脓毒症或威胁生命的感染，如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性，前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝织炎等；后者指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染，常引起严重深部皮肤和软组织感染，应提高警惕，早期识别。

诊断检查

诊断与鉴别诊断

鲍曼不动杆菌属为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其他非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。

根据脱氧核糖核酸杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群（或基因型) 。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法。临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和 Micro Scan Walk Away等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌一鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，临床报告的鲍曼不动杆菌实际为 “鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群” 的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。

根据美国临床标准化委员会CLSI 规定，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。对于XDRAB或 PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把 Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物问是否有协同作用。联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多盘基网柄菌素E为基础的联合。

检测技术

荧光定量聚合酶链反应技术

苯唑西林水解酶（苯唑西林钠hydroly-zing，OXA）51是鲍曼不动杆菌的固有基因，仅可在鲍曼不动杆菌中检测到，具有较高的种属特异性。因此，OXA51基因扩增可作为快速鉴定鲍曼不动杆菌的有效方法。

随机扩增DNA多态性技术

随机扩增DNA多态性（RAPD）利用一系列任意的核苷酸序列（9~10bp）作为引物，通过引物与模板DNA序列随机配对进行PCR扩增，最早于1990年被报道。由于退火温度要求较低，引物较短，扩增时只有方向相反、距离最近的2个引物之间的模板DNA区段才能被扩增。通过电泳对扩增产物DNA片段的多态性进行分析。缺乏重复性和标准化是报道最多的问题，简便、快捷是RAPD的优点。在疾病暴发流行时, RAPD仍是一种排除不相关菌株和分析相关菌株的优良分型技术。

脉冲场凝胶电泳

脉冲场凝胶电泳（PFGE）电泳图谱比用高频切割限制性内切酶RFLP产生的图谱更为简单清晰，可用于细菌较大片段（10~800kb）的染色体脱氧核糖核酸限制性片段长度多态性分析，多用于区分亲缘相近菌株。结果具有极高的分辨率和再现性，缺点是所需设备昂贵且费时，不适合一般实验室开展，但却是用于评价其他方法的金标准。另外，使用不同的凝胶进行电泳得到的结果也比较复杂，很小电泳条件的不同就可以改变条带间距离，这为不同实验室间的结果比较带来一定麻烦。

Diversilab系统

Diversilab系统（RepＧPCR自动分型系统）基于RepＧPCR技术，它包含对真菌和细菌进行微生物基因型测定所需的软件、硬件以及耗材。基于网络的软件系统，它可以作为样品统计学资料的储存数据库，标准化处理用于比对的数据，储存样品的指纹图谱，分析指纹图谱间的相似度并为浏览数据提供多种报告选项。通过脱氧核糖核酸指纹图谱快速准确地在种及亚种水平鉴别微生物分离株。

多位点序列分析

多位点序列分析（MLST）以PCR方法为基础，目的片段长度约500bp，从细菌染色体DNA中扩增7个分布均匀的管家基因。然后对PCR产物进行琼脂糖凝胶电泳，切胶纯化后测序。通过等位基因谱（７个管家基因等位基因数值组成）确定菌株的ST型。选择管家基因是因为它们通常肯定存在于待测菌株中，并有足够的变异度，适合产生变异的等位基因在这些位点的存在。该方法克服了传统的分子流行病学方法的缺点：实验数据不能在各个实验室之间交流，可以用于全球性的流行病学调查。德国一家实验室先后研究指出MLST分型分辨力更高，与脉冲场凝胶电泳（PFGE）、RAPD具有很高的一致性。并且，在鲍曼不动杆菌跨越较长时间分型研究和种群结构研究方面更有优势，并且能在不动杆菌属其他菌种具有很好的分型效果，如13TU和乙酸钙鲍曼不动杆菌复合体。

干预治疗

治疗原则

应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：

药物治疗

舒巴坦及含舒巴坦的B内酰胺类抗生素的复合制剂

因β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，中国多使用头孢哌酮钠/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过 4.0 g/d，对 MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，国际上推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0 g/d，分3～4次给药。肾功能减退患者，需调整给药剂量。①头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量3.0 g（头孢哌酮 2.0g+舒巴坦1.0 g)1次/8 h或1次/6 h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。②氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g 1次/6 h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。③舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。

碳青霉烯类抗生素

临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g 1次/8 h或1.0g 1次/6 h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 1次/8 h。 PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 ing／L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3 h，可使血药浓度高于MIC 的时间（T\u003eMIC ）延长，部分感染病例有效。

多黏菌素类抗生素

分为多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多黏菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多黏菌素E的剂量为每天2.5～5mg/kg或每天200～400万U(100万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg)，分 2～4次静脉滴注。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意。肾功能的监测。另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。中国该类药物的临床应用经验少。

替加环素

为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC。为2mg/L。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100 mg，之后 50mg q12h静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。

四环素类抗菌药物

美国FDA 批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素100mg 1次/12 h静脉滴注，但临床资料不多。中国使用口服片剂或多西环素针剂（100mg 1次/12h)与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。

氨基糖苷类抗生素

这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国际上推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20 mg/kg，中国常用 0.6g 1次/d静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8 g/d给药。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。

其他

对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他13内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率高，达64.1％～68.3％，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。

抗菌药物选择

non-MDRAB感染

可根据药敏结果选用B内酰胺类抗生素等抗菌药物。

MDRAB感染

根据药敏选用头孢哌酮钠/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。

XDRAB感染

常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。

两药联合用药方案有：

三药联合方案有：

含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素 +碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。

上述方案中，较多采用以头孢哌酮钠/舒巴坦为基础的联合方案，如头孢哌酮/舒巴坦+多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。

PDRAB感染

常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国际上研究发现，鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌素联合β 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。

预防免疫

源头方面

鲍曼不动杆菌适应环境的能力极强，具有获得外源性耐药基因的能力，产生多重耐药性菌株和泛耐药性菌株的几率越来越大，尤其多重耐药菌株来势凶猛。因此应该找到其感染源头，切断连续性感染。首先，各医院可以对医护人员消毒后的手、医疗器材及各仪器的按键进行采样培养，样本按照《消毒技术规范》要求采样及检测。从而判定是否是因为消毒不彻底的医疗设备和医护人员的手与患者直接接触产生的细菌感染。若判定结果为会感染，那应该采取一系列措施：立即将鲍曼不动杆菌感染患者隔离进行针对性监测，暂停接受新患者以免产生不必要感染；严格监管消毒科，不断完善消毒系统，规范医护人员的消毒方法；同时加强消毒管理、无菌意识和无菌操作培训。除此之外，各医院应随时与微生物预防细菌感染中心密切协作，时刻监测患者的状况，不断调整患者的治疗方案。

治疗过程中

为防止鲍曼不动杆菌的耐药性增强，治疗过程中首先做药敏试验，并根据实验结果制定合理的治疗方案和选择合适的抗菌药物；其次，重症患者过多的通过插入性器械的辅助治疗难以有效避免感染，因此常需帮助患者叩背，刺激咳嗽，进行有效吸痰，避免痰液进入体内增加感染几率，而在吸痰过程中为了防止痰液溅出，应采用密闭式吸痰。减少插入性器械体内停留时间，保护患者皮肤完整、清洁，尽量使用一次性器械进行治疗；对待疑似被感染者、感染患者及带菌者都应及时隔离。对于感染患者使用过的物品需及时消毒灭菌或焚烧；患者排泄物应及时单独处理，必要时需焚烧，最大程度消灭感染机会。

药敏监测及用药

在治疗细菌感染患者时应首先对其做药敏试验，根据药敏试验检测结果对患者做合理的抗菌治疗。在用药期间应对患者各个阶段的菌株标本进行药敏监测，对菌株做针对性的措施干预，使抗菌药物达到最佳效果。对于多重耐药菌群，增加联合用药适用性，广泛监测药敏试验，避免恢复耐药机制。对于重症监护室的患者交叉使用抗生素，做好消毒防护措施，有效控制细菌的传播，预防细菌多重耐药性机制和泛耐药性机制的增强。

流行病学

鲍曼不动杆菌是一种革兰阴性非发酵菌，广泛分布于自然环境和人体腔道及皮肤表面，是人类和动物皮肤、呼吸道、胃肠道的正常菌群。在医院环境中，医疗器械、医务人员手部的鲍曼不动杆菌检出率均很高，可以引起各种严重的院内感染，如呼吸机相关性肺炎、尿路感染、继发性脑膜炎、外科手术部位感染等，尤其是重症监护室的患者，为院内感染菌中仅次于铜绿假单胞茵的非发酵茵。对湿、热、紫外线及化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒剂只能抑制其生长，不被杀灭。多年来已成为引起医院感染的重要的致病菌种之一，在非发酵菌中仅次于绿脓杆菌，给临床治疗带来较大的困难。当机体抵抗力下降、免疫功能受损时常引起伤口感染、菌血症、泌尿系感染及医院获得性肺炎等。鲍曼不动杆菌可通过多种机制对抗抗菌药物，长期应用抗菌药物、不合理用药是导致本菌产生耐药性的重要因素。

1991年美国首次报道了耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌株（cRAB），随后各国均陆续报道了CRAB，且呈现逐年上升的趋势。鲍曼不动杆菌的感染与耐药已成为一个世界性难题，常呈耐多药（multidrug resis— tance，MDR），甚至泛耐药（pan—drug resistance，PDR），且耐药茵在特定人群中常引起大规模暴发流行，感染患者的病死率可高达75％。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有耐药性，耐药机制复杂，因而被称为“革兰阴性中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin re— sistantstaphyl ococcusaureus，MRSA）”，该菌的泛耐株诱发的感染已成为临床非常棘手问题。

鲍曼不动杆菌主要发病对象：重症患者以及使用广谱抗菌药物、手术创伤（如气管内插管、呼吸机的使用、心脏病、休克、需心肺复苏患者）、急性呼吸障碍综合征、多脏器功能失调、使用机械通气患者、老年人，免疫低下患者、手术后患者、放疗或化疗的肿瘤患者、长期住院的慢性病患者。检出率较多的临床科室：ICU、急诊科、血液科、神经外科、呼吸科、普外科。

根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，中国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.1％，仅次于大肠杆菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散。

鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎(HAP)、尤其是呼吸机相关肺炎(VAP)重要的致病菌。2010年，CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的19.4％，其中鲍曼不动杆菌占17.5％；位居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2％；占血流感染革兰阴性菌的3.9％；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2％；尿液分离革兰阴性菌的2.7％。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2％。

疫苗研究

灭活疫苗

灭活全菌体（inactivated whole 细胞，IWC），作为最简单快捷的人工免疫方式，以灭活病原菌制备抗原诱导免疫应答预防感染是优先考虑的方法。McConnell等和 Harris等分别以腹腔接种和鼻内接种方式构建鲍曼不动杆菌感染小鼠肺炎模型，并分别以ATCC 19606毒株和LAC-4毒株制备甲醛灭活全菌体疫苗并肌注免疫小鼠。在接种 IWC的小鼠可以观察到明显的主动免疫，表现为： ①免疫后在小鼠体内可以检测到明显的特异性抗体升高；②免疫小鼠组织细菌负荷量，及血清细胞因子明显减少；③以不同鲍曼不动杆菌毒株感染小鼠，IWC免疫组小鼠生存率接近100 ，而未免疫组小鼠则不足。研究同样表明，注射IWC抗血清后再感染鲍曼不动杆菌小鼠未出现感染死亡，说明IWC抗血清具有明显的被动免疫保护作用。IWC 的主动和被动免疫均对鲍曼不动杆菌感染有保护作用。KuoLee等的研究指出，IWC滴鼻亦能诱导体液免疫的产生，但与黏膜免疫相关的slgA 并无明显升高，且免疫血清无被动免疫保护作用。IWC虽然有明显的主动及被动免疫保护作用，但问题也很明显：①IWC免疫原性不强，需大剂量多次接种；②IWC在制作过程中可能出现导致灭活不完全，接种免疫后危及患者生命；③IWC无效成分过多，其中内毒素可能加重患者病情。

外膜蛋白疫苗

外膜复合物

McConnel等进一步提出外膜复合物（outer membrane complex，OMC）可能成为一个较为安全的鲍曼不动杆菌候选疫苗。OMC为超速离心提取自鲍曼不动杆菌外膜，其包含细胞膜上多个蛋白质成分，具有一定的免疫原性。选择ATCC 19606毒株提取OMC，免疫小鼠后发现：①单次免疫效果良好，能诱导小鼠体液免疫及细胞免疫（反映指标为IgG及INF-α明显升高）；②降低小鼠感染后组织细菌负荷量及炎性因子水平；③OMC能保护小鼠免于鲍曼不动杆菌致死感染；④小鼠OMC抗血清保护小鼠免于鲍曼不动杆菌感染引起脓毒症所致死亡，有明显的被动免疫保护作用。该研究结果与IWC研究结果高度一致，从安全性考虑而言，OMC较IWC为优。

外膜囊泡

外膜囊泡（outer membrane vesicles，OMV）是由革兰阴性菌外膜外翻分泌形成，其中包裹了大量的外膜蛋白、问质蛋白和脂多糖。 Bomberger等的研究表明，由于OMV能与宿主细胞外膜融合，提示OMV可能远距离输送细菌产物，也解释其群体感应（quorum sensing）、毒力因子传播、基因一基因转换等作用，表明在细菌致病过程中OMV发挥了重要作用。McConnell等研究提示，OMV同样也能成为鲍曼不动杆菌候选疫苗。其作为候选疫苗优势在于：①OMV中内毒素水平可控制在（1.3 ±0.01）×105EU/μg，较IWC和OMC明显降低；② OMV接种后同样引起小鼠体液免疫应答，而且二次强化免疫后能明显增加特异性 IgG和IgM水平；③ OMV接种后降低了小鼠感染后组织细菌负荷量及炎性因子水平（IL-Iβ、IL-6）；④OMV诱导保护性免疫，明显降低了鲍曼不动杆菌脓毒症小鼠模型死亡率。另外，OMV制备只需过滤鲍曼不动杆菌上清液并加以浓缩便可，方法简单而快速。但 OMV抗血清没有被动免疫保护作用；通常对来自所提取的单克隆特异性毒株免疫效果最佳，因而，可能更适用鲍曼不动杆菌感染暴发时快速制备OMV预防新的感染；虽然OMV内毒素水平低于IWC和OMC，但仍然超过了人体所能承受的水平。 IWC、OMC和，均属于多抗原成分，其优势在于能有效地避免因多克隆毒株的存在使得新型冠状病毒疫苗效果降低。实验结果表明，其对鲍曼不动杆菌的其他血清型所致脓毒症感染也有保护作用，原因可能是多抗原成分发挥的交叉免疫作用，也可能是其中存在高度保守基因所编码的抗原成分；其缺点同样明显：由于其所含成分繁多且复杂，在生产过程中难以标准化疫苗剂量；而且其中脂多糖（内毒素）含量超过了人体所能承受的上限，限制了在人体中的应用。或许通过灭活鲍曼不动杆菌中编码脂多糖合成途径的相关基因，获得相应疫苗是减低内毒素水平的可行方式之一。

重组蛋白疫苗

生物膜相关蛋白

由于IWC、OMC和OMV在临床应用推广受限以及对鲍曼不动杆菌研究的深入，成分单一、免疫原性强的亚单位蛋白疫苗成为研究热点。生物膜相关蛋白（biofilm associated protein， Bap）是一种特异的细胞表面蛋白，与鲍曼不动杆菌生物膜早期形成及成熟相关，在细菌感染过程中起重要作用。 Fattahi an等以重组亚单位Bap免疫小鼠3次，ELISA证实了小鼠体内产生对Bap的体液免疫，Bap特异性IgG抗体效价较对照组明显升高；免疫后小鼠在接种半数致死剂量细菌（107）18h后组织细菌计数明显减少，而未免疫小鼠此时均已死亡，提示Bap能有效降低小鼠免于鲍曼不动杆菌脓毒症感染所致死亡的风险。Bap作为传统新型冠状病毒疫苗的免疫优势区是保守的，在不同毒株中存在相同的免疫表型（Bap诱导抗体对Kh0058、Kh0059、Kh0097、Kh0099等毒株均有效），使得Bap作为疫苗能对抗多个鲍曼不动杆菌克隆毒株，但抗Bap血清不能发挥被动免疫保护功能。

外膜蛋白

外膜蛋白A（outer membrane protein，OmpA）是目前明确的毒力因子，在鲍曼不动杆菌外膜中含量丰富，且在不同鲍曼不动杆菌毒株中氨基酸序列高度保守，PubMed BLAST检索结果证实其人类蛋白组学同源性最小，避免诱发产生自身抗体的可能。Luo等以重组 OmpA（rOmpA）免疫糖尿病小鼠后发现：①rOmpA诱发了明显的体液免疫，表现为抗rOmpA抗体效价明显增高，小鼠28d生存率由0提高到50%左右，且rOmpA抗体效价与小鼠的存活率呈正相关；②同时明显降低脑、肾、肝、脾组织细菌负荷量（但肺组织中细菌负荷量的下降无统计学意义）。另外，作者亦研究了rOmpA抗血清的免疫治疗作用，虽然免疫血清不能增强补体介导的杀菌作用，但rOmpA抗体能增强巨噬细胞调理吞噬杀伤鲍曼不动杆菌，从而发挥免疫调理作用。鲍曼不动杆菌菌落培养上清液所获得的OmpA是水溶性并具有生物活性，但原核生物表达rOmpA则不溶于水，因此在其表达上仍需进一步研究。

三聚体自转运蛋白

三聚体自转运蛋白（trimeric autotransporter protein Ata），一种鲍曼不动杆菌表面蛋白成分，附着于许多细胞外基质或基膜蛋白，是形成致病力、生物菌膜及对Ⅳ型胶原蛋白纤维黏附所必需。Bentancor等的研究显示：①Ata抗体可以阻碍鲍曼不动杆菌黏附 Ⅳ型胶原纤维，从而减低鲍曼不动杆菌致病力；②Ata抗体不但可以促进多核中性粒细胞（PMNs）调理吞噬杀伤鲍曼不动杆菌，还能介导补体依赖的杀菌作用；③抗Ata血清可以降低小鼠感染后组织细菌负荷量，提示Ata是一个保护性免疫的重要靶点。 Bap、OmpA、Ata均为保守基因表达产物，具有高度同源性，并覆盖了较大部分的鲍曼不动杆菌毒株，表现了良好的免疫效果，是潜在新型冠状病毒疫苗候选抗原。基因工程重组技术生产疫苗具有成分单一、重复性好、产品批问差异小、易于控制细菌内毒素含量等优势，不存在疫苗剂量定量的困扰，是现代疫苗开发的重要方向之一。但单一成分疫苗可能免疫保护不足，或者将鲍曼不动杆菌置于强大的选择压力下诱导细胞膜靶向蛋白下调，出现免疫逃避导致疫苗最终失效。因此，筛选保守性好、免疫原性强的抗原，以便进行多抗原组合，是研制重组蛋白疫苗需重点解决的问题。

多糖疫苗

多聚-N-乙酰β葡聚糖

多聚-N-乙酰β葡聚糖（Poly-N-acetyl-13 glucan， PNAG）是一种表达于多株临床分离的鲍曼不动杆菌表面的多糖，在体外生物膜的形成发挥了重要作用。由于PNAG抗原性弱，Bentancor等将合成PNAG与破伤风类毒素偶联形成结合新型冠状病毒疫苗后，免疫兔并提取抗PNAG血清，被动免疫小鼠发现：①PNAG 抗体可以高效介导多形核中性粒细胞（PMNs）的调理杀菌作用；②被动免疫后感染鲍曼不动杆菌的小鼠组织细菌负荷量明显降低，发挥了保护性抗体作用。提示PNAG是一种潜在的候选疫苗抗原，有可能在主动免疫和被动免疫中发挥保护作用。

K1荚膜多糖

鲍曼不动杆菌细胞膜外还表达多种荚膜多糖，其中K1荚膜多糖与鲍曼不动杆菌的毒力密切相关，且不会诱导人体产生自身免疫。Russo等通过纯化的K1荚膜多糖免疫小鼠并获得抗K1荚膜多糖血清以验证其被动免疫效果。实验结果表明，在体外实验中抗血清可以增强PMNs介导的调理吞噬作用，增强细菌清除率。但是，只有13%鲍曼不动杆菌为K1血清型，因此，K1荚膜多糖新型冠状病毒疫苗只适用于特定毒株，不能发挥有效的预防感染作用。荚膜多糖主要诱导抗体产生调理作用杀伤鲍曼不动杆菌，相比较抗原性较弱，且保守性欠佳，并不是疫苗制备的最佳选择，但丰富了疫苗选择的思路。

参考资料

“刀枪不入”的危险细菌——鲍曼不动杆菌. 济南疾控微健康微信公众号.2024-12-21