糖尿病肾病
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病肾脏病（diabetic kidneydisease，DKD），是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）最常见的原因，也是糖尿病患者重要的死亡原因。研究表明，25%~45%的糖尿病患者将发展为临床症状明显的DKD，预计中国DKD的发病率和患病率将在未来10年显著增加。
糖尿病肾病发生最关键的原因是糖尿病导致长期高血糖，而导致了肾脏损伤。糖尿病肾病典型临床表现为不同程度蛋白尿、肾功能的进行性减退和高血压病，部分患者会出现其他微血管病变，如糖尿病视网膜病变，且易出现肾小管间质损害、原发性肾小球病变、肾髓质坏死、肾血管病变、急性肾盂肾炎、肾结核等并发症。疑似糖尿病肾病的患者可进行α1-微球蛋白、尿白蛋白/肌酸酐比值、肾脏超声等检查，并估算肾小球滤过率（eGFR），该病的诊断需要结合病史、是否出现其他并发症以及辅助检查综合判断，必要时可行肾活检确诊。
糖尿病肾脏病的治疗，主要强调早期干预各种危险因素，包括积极控制高血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、治疗肥胖、戒烟等措施，以防止进一步肾脏损伤，不同病期、不同对象治疗的侧重点有所不同。糖尿病肾病预后不良，一旦病理上出现肾小球基底膜增厚和系膜增殖或临床上出现显性蛋白尿，则病情多将进行恶化，直至肾衰竭，血糖和血压控制情况是影响病情进展的重要因素。
命名
2007年美国国家肾脏基金会（NKF）将糖尿病导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病（diabetic kidneydisease，DKD），并建议用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetie nephropathy，DN），而糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy，DG）这一病理诊断术语应当保留。DN似重于病理诊断，大致与DG的概念相似。
2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病。因此，DKD定义为慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球，肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。DN则特指为经过肾活检证实的由糖尿病引起的肾小球疾病。
病因
由胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是糖尿病肾脏损伤发生的最关键原因，高血糖造成肾脏血流动力学改变以及葡萄糖本身代谢异常所致的一系列后果为造成肾脏病变的基础，众多生长因子、细胞因子被激活则是病变形成的直接机制。慢性炎症和胰岛素抵抗的作用也引起了学者的注意。
高血糖及相关的糖代谢紊乱
高浓度葡萄糖直接作用于肾小球系膜细胞和血管平滑肌细胞，通过氧自由基等作用使细胞骨架破坏，并使血管对缩血管活性物质的反应性降低，肾小球入球小动脉扩张，引起肾小球内高压。
高血糖持续存在时，葡萄糖可与氨基酸及蛋白质发生非酶糖基化反应，生成不可逆的晚期糖基化终末产物（advanced glycosylation end-products，AGEs）。DN患者血清和肾组织中AGEs含量增高，而ages使肾小球发生一系列功能和形态改变。如基底膜和系膜中胶原蛋白等成分生成AGEs后不易被降解，使基底膜增厚和系膜基质堆积。AGEs尚可引起血管内皮细胞功能障碍、一氧化氮合成减少等。
高血糖时肾脏、晶状体和视网膜等组织对葡萄糖的摄取不依赖胰岛素，使组织内葡萄糖含量不断升高，过高的葡萄糖在醛糖还原酶作用下生成山梨醇，后者很少被代谢，从而引起细胞内高渗，导致细胞功能障碍。
高血糖还可通过促使甘油二酯生成增多而激活蛋白激酶C，后者使抗衰蛋白FN、Ⅳ型胶原等细胞外基质合成增多。高血糖尚可激活己糖胺通路，促使蛋白质发生糖基化，影响TGF-β（转化生长因子-β）和纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）的表达，而TGF-β水平升高可通过环磷酸腺苷途径促进细胞外基质的合成。
肾脏血流动力学改变
糖尿病一旦起病，即可出现肾小球内高压、高灌注和高滤过现象，这主要是由于肾小球入球小动脉扩张所致。其机制尚不完全清楚，至少部分与高血糖有关，肾素血管紧张素系统（RAS）激活、前列腺素族、心房肽、一氧化氮和胰岛素样生长因子与胰高糖素等也可能参与其中。在糖尿病早期，尿糖升高导致肾小管重吸收葡萄糖增多，并伴有钠的重吸收增多，造成球管反馈失衡，引起钠水留和高血压；作为代偿反应，心肌细胞合成心房肽增多，引起入球小动脉扩张和利尿。在糖尿病大鼠实验中发现，理想控制血糖可以纠正糖尿病早期的肾小球内高压和高滤过。肾小球滤过率升高（\u003e125ml/min）是发生DKD的重要预测指标。
糖尿病尤其是2型糖尿病常合并存在高血压，在DKD发病中起重要作用。DKD时蛋白尿主要为肾小球性，与基底膜负电荷丢失和结构改变、肾小球内高压及血管紧张素Ⅱ等的作用有关。早期主要为滤过膜负电荷屏障异常引起白蛋白滤过增多，表现为微量白蛋白尿和高度选择性蛋白尿；随病情发展，滤过膜结构可发生明显改变，则出现非选择性蛋白尿。
氧化应激
糖尿病状态下，葡萄糖自身氧化造成线粒体超负荷，导致活性氧（ROS）产生过多；另一方面机体抗氧化能力下降，细胞内抗氧化的NADPH（还原型辅酶Ⅱ）量不足。ROS可诱导多种损伤介质，促进肾小球细胞外基质合成增多、降解减少，导致小球纤维化；ROS也可以造成上皮细胞黏附性消失，小管基底膜破坏和间质细胞浸润增加，导致小管间质纤维化。
免疫炎症因素
天然免疫中补体系统和模式识别受体之间存在复杂的交互作用网络，可能在糖尿病肾病的发病机制中发挥了重要作用。此外，单核-巨噬细胞和肥大细胞，各种转录因子、趋化分、黏附分子、炎症因子以及糖基化代谢终产物等均可能参与了致病机制。巨噬细胞和肿瘤坏死因子α有可能成为重要的干预靶点。
遗传和环境因素
DKD的发病有遗传因素参与，有家族聚集性。许多横断面研究都发现了同胞兄妹中糖尿病肾病相继发生的现象，而且这种相关性独立于血糖因素。有研究提示DKD的发生可能与血管紧张素转换酶的基因多态性有关，双缺失基因型者易患DKD。此外，血管紧张素原和血管紧张素Ⅱ受体基因多态性也与DKD的发生发展有关。环境或后天因素包括肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性等，也在疾病的发生和发展过程中起重要作用。
流行病学
2006年，美国和中国糖尿病患病率分别达到总人口的8.3%和9%，全球的患病人口为3.47亿人。在美国，DKD是ESRD最常见的原因（占44%）。在欧洲、亚洲的一些国家，DKD同样也是ESRD病人最常见的原因（30%~50%不等）。最近的研究表明，中国DKD的发病率和患病率一直在上升，但具体数据仍不明确。
1型糖尿病患者DKD的流行病学研究已非常成熟，其临床发病时间已知晓。大约有20%~30%的糖尿病患者在平均15年后会出现微量蛋白尿。这些患者中不到一半将进展为有明显临床症状的肾病。有研究表明，25%~45%的糖尿病患者将发展为临床症状明显的DKD。糖尿病患者ESRD的总体发生率也非常可观。有报道称，在初步诊断之后的20年期间其发生率为4%~17%，30年大约为16%。
糖尿病慢性肾脏病的患病率在很大程度上取决于确立DKD的诊断标准。在美国，DKD患病率的最佳流行病学调查可能来自全国健康和营养调查报告（NHANES）。1999—2006年，有8188名参与者接受调查，提供糖尿病调查问卷的相关数据，并提供样品以分析空腹血糖、血清肌酸酐、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）。在被诊断为糖尿病的826个人中，通过美国肾脏基金会分类（CKD1~4期）定义的CKD达到39.6%，而且糖尿病前期的CKD患者达到41.7%。使用慢性肾脏病的严格定义即估算肾小球滤过率（eGFR）为15~59ml/（min•1.73m2），或ACR\u003e30mg/g，糖尿病患者中CKD的患病率为38.5%。如果采用CKD分期，3期或4期CKD的患病率为13.8%。在中国，由于糖尿病患者增多，DKD的发病率和患病率已经大大增加。基于上海市的一个研究中心数据表明，糖尿病患者微量蛋白尿、大量蛋白尿和CKD的患病率分别为22.8%、3.4%和29.6%。中国人口DKD的总发病率保持相对较低的原因可能是因为许多患者新诊断为糖尿病，他们将在未来的几年逐步发展为DKD。因此，预计中国DKD的发病率和患病率将在未来10年显著增加。
病理学
通过病理证实的DKD则称为DN。在糖尿病早期，肾脏体积增大，如血糖控制正常，肾脏体积常可恢复正常。
肾小球病变
是DN的主要病理改变。早期为基底膜增厚和系膜基质增多，晚期则为硬化性改变，不伴明显细胞增生。包括弥漫性肾小球硬化和结节性肾小球硬化，前者常见但无特异性；后者少见却是DN较为特异性的病变，又称K-W结节（Kimmelsteil-Wilsonnodules），但并非DN特有。沉积的基质呈嗜伊红和高碘酸希夫（PAS）染色阳性。在肾小球硬化的同时尚可见渗出性病变，一些透明样物质沉积在毛细血管袢，称为“纤维素帽（brin 摩羯座）”，沉积在肾小囊内侧称“肾小囊滴（capsualr pord）”，这种渗出性病变并非DN特有。由于基底膜增厚和系膜基质增多的压迫作用，毛细血管袢可以出现闭塞。
肾小管-间质病变
肾小管基底膜增厚和间质增多在糖尿病早期即可出现，晚期可见肾小管萎缩和间质纤维化。这些病变无特异性，但在肾功能减退中有重要作用，对判断预后有指导作用。
血管病变
常见肾小球入球和出球小动脉管壁透明样物质沉积即玻璃样变，二者同时出现是DN较为特征性的变化，有别于高血压肾病时常常仅见入球小动脉的玻璃样变。另外，免疫病理学检查可见少量IgG（主要是IgG4）及白蛋白沿肾小球基底膜的沉积，这是由于血管通透性增加导致的被动沉积，并非真正的免疫配位化合物沉积，因此并无致病作用，这种现象在1型糖尿病肾病中较常见。
临床表现
自然病程
主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于1型糖尿病发病起始较明确，与2型糖尿病相比，高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少，目前根据1型糖尿病的临床过程予以分期。
Ⅰ期
临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时肾小球滤过率（GFR）升高25%~45%，肾脏体积增大，小球和小管肥大。尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rates，UAER）和血压正常。在运动、应急、血糖控制不良张镃有一过性微量蛋白尿。上述改变在糖尿病确诊时即可存在，为可逆性，如血糖严格控制即可恢复。
Ⅱ期
持续性微量白蛋白尿，GFR正常或升高，UAER和血压也正常，临床无症状。肾脏病理肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。
Ⅲ期
又称微量白蛋白尿期或隐性糖尿病肾病期。此期，患者出现微量白蛋白尿，表现为UAER为30~300mg/24h、或4小时尿或夜间UAER为20~200μg/min，或随意尿白蛋白（μg）/肌酸酐（mg）比（albumin creatinine rate，ACR）30~30μg/mg；6个月内不同时间测定3次，其中至少2次达上述标准方能诊断。患者血压多在正常范围但有升高趋势，部分患者血压昼夜节律发生改变。GFR仍轻度升高或在正常范围。糖尿病起病后6~15年进入该期。肾脏病理出现局灶/弥漫性硬化，K-W结节，入/出球小动脉透明样变等。
Ⅳ期
又称显性蛋白尿期或显性糖尿病肾病期。尿蛋白量明显增多，UAER\u003e300mg/24h并可出现大量蛋白尿，可达肾病综合征程度。大多数患者出现高血压。GFR逐渐下降，一般每年下降10ml/min。糖尿病起病后10~15年进入该期。
Ⅴ期
肾功能持续减退直至终末期肾脏病。尽管肾衰竭，尿蛋白常无明显减少，高血压常见。
其中Ⅰ、Ⅱ期为临床前期，不属于临床诊断。传统概念认为，出现微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。因此，也有学者将上述Ⅰ~Ⅲ期划分为临床早期，Ⅳ期为中期，Ⅴ期为晚期。
2型糖尿病肾病的临床表现与1型相似，但起病更隐匿，高血压常见且发生早，故就诊时常已存在微量白蛋白尿甚至显性蛋白尿，部分患者已有GFR下降。由于高血压为胰岛素抵抗的临床表现之一，因此在2型糖尿病早期高血压可能并非肾脏病变所致，并在DKD发生发展中起重要作用。
并发症
糖尿病肾病时肾小管间质损害并不少见，可表现为高钾血症和Ⅳ型肾小管性酸中毒。
糖尿病时肾脏损害除典型的DKD外，尚可合并有其他病变：①原发性肾小球病变，几乎所有病理类型的原发性肾小球疾病都可见于糖尿病患者，且以膜性肾小球肾炎最多。②肾髓质坏死，4.4%糖尿病患者尸检时有肾乳头坏死的证据，而临床上50%肾乳头坏死病例存在糖尿病，在糖尿病病程长、反复发生尿路感染和女性患者中易发生。临床上可无症状，也可表现为反复尿路感染和（或）肾绞痛，镜下血尿和重度蛋白尿常见，静脉肾盂造影有助于确诊。③肾血管病变，近50%患者发生肾动脉及其分支动脉粥样硬化和狭窄。④急性肾盂肾炎，糖尿病时发病率升高，且较难治愈或易复发，易引起肾周脓肿和败血症。⑤肾结核，糖尿病时发病率显著升高，治疗反应较差。⑥药物肾毒性，糖尿病时药物肾毒性的重要危险因素，糖尿病患者对多种药物的肾毒性作用易感性增加，尤其是造影剂、非甾体抗炎药药和氨基酸糖苷类抗生素等。临床上应尽量避免使用这些药物，如需要应用时，注意纠正其他危险因素如血容量不足等，避免同时应用数种肾毒性药物，并注意药物剂量的调整、充分水化等。
检查诊断
检查
实验室检查
α1-微球蛋白
尿白蛋白阴性的患者，进行肾小管受累的筛查，可检测任意时点尿标本（清晨首次尿最佳）测定尿α1微球蛋白（α1-MG）。
尿白蛋白/肌酐比值
任意时间点尿白蛋白与肌酸酐的比值。如果ACR\u003e300mg/g诊断为大量白蛋白尿；ACR在30~300mg/g为微量白蛋白尿。
估算肾小球滤过率
估算肾小球滤过率\u003c60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 3个月以上是2型糖尿病肾脏疾病（type 2 diabetic 肾脏 disease，T2DKD）诊断的必要条件。
计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓度，推荐使用慢性肾脏病EPI公式或MDRD公式。
CKD-EPI公式
注释：
MDRD公式
影像学检查
超声
常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。其中，以肾脏超声作为首选，可有效评估肾脏大小、排除梗阻等其他临床情况。早期可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。
磁共振血管成像
对于糖尿病合并慢性肾脏病且怀疑肾动脉狭窄的患者，应尽可能避免使用造影剂。此类患者可选用磁共振血管成像（magnetic 共振 angiography，MRA）等评估肾动脉狭窄情况。
病理检查
肾活检并非常规用于DKD的诊断。但在有非糖尿病所致肾脏病存在的证据时，需考虑行肾穿刺活检。
患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检：
1.DM病史\u003c5年出现大量蛋白尿或肾功能不全。
2.短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征。
3.尿沉渣提示“活动性”的肾小球源性血尿。
4.不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治疗后3个月内eGFR下降超过30%。
5.大量蛋白尿但无DR。
6. 顽固性高血压。
7.具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。
8.如需对DKD进行病理分级或病情评估，可的情考虑肾活检。
诊断
DKD的临床诊断思路如下：
DKD的诊断至少具备以下1条：①能够肯定高血糖与慢性肾脏病的因果关系，或高血糖为CKD的起始病因，或排除了非糖尿病所致肾脏损伤。②已有病理学诊断的支持:对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。
鉴别诊断
原发性肾小球疾病常有一些特征性改变，如明显的血尿；高血压肾损害者肾小动脉硬化主要累及入球小动脉，且常已有眼底动脉硬化及左心室肥大；肾淀粉样变性和轻链沉积肾病虽可见肾小球系膜区结节性硬化症，但刚果红染色阳性，且有其他特征性表现。另外，原发性肾小球疾病和高血压可与糖尿病同时存在，且在发病上无联系。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退，尤其对于糖尿病早期、尿蛋白\u003c1g/24h者。因此，当糖尿病患者存在以下情况时：明显镜下血尿或肾炎性尿沉渣、有明显蛋白尿但无视网膜病、短期内尿蛋白明显增加或肾功能减退、24小时尿蛋白量大于5g、既往曾经有非糖尿病肾病史，应考虑肾穿刺组织病理检查进行鉴别。
糖尿病时血清肌酸酐常不能准确反映患者肾功能状态，主要原因是营养不良和肌容量减少使肌酐产生量下降，引起血清肌酐上升与GFR下降程度不平行，在相同肾损伤程度时，糖尿病肾病患者血清肌酐值较低；而酮体则可使肌酐测定值升高。
在DKD肾衰竭时，很多临床表现既可由尿毒症引起，也可由糖尿病的其他并发症引起，应作仔细鉴别。如糖尿病自主神经病变可引起一系列表现，胃轻瘫导致恶心、呕吐；外周神经病变引起四肢感觉异常；直立性低血压等。
治疗
糖尿病肾脏病的治疗，主要强调早期干预各种危险因素，包括积极控制高血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、治疗肥胖、戒烟等措施，以防止进一步肾脏损伤，不同病期、不同对象治疗的侧重点有所不同。对于病程5年以上的1型糖尿病肾病和新诊断的2型糖尿病肾病患者，均应进行至少每年1次的微量白蛋白尿检查。
控制血糖
糖尿病肾脏病患者的血糖控制应遵循个体化原则。对于未透析的慢性肾脏病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值\u003c6.5%~8.0%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，在CKD G4-G5期的患者中，特别是透析患者，HbA1c的准确性下降，可以用果糖胺、糖化血清白蛋白、连续血糖监测等反映血糖控制水平。
控制血糖的治疗，除了生活方式的改善之外，在降糖药物的选择方面，最新的KDIGO指南建议将二甲双弧和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制剂（SGLT2i）作为糖尿病合并慢性肾脏病，且eGFR≥30ml/（min·1.73m2）患者的一线治疗。由于二甲双胍具有明显的降糖作用，但对DM并发症的长期作用中等；而SGLT2i虽降糖作用较弱，但对CKD进展和心血管并发症具有明显的保护作用，因此对于eGFR≥30ml/（min·1.73m2）的2型DM CKD患者，二甲双胍和SGLT2i联合使用受益更大。在使用二甲双胍时，需监测肾功能变化，若eGFR\u003c45~60ml/（min·1.73m2），需调整剂量；若eGFR\u003c30ml/（min·1.73m2），需停用二甲双胍。如二甲双胍与SGLT2i联合使用，仍未达到降糖目标，可加用其他降糖药物。人胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（GLP-1RA）利拉鲁肽或索马鲁肽因具有明确的心血管保护作用，以及可能的肾脏保护作用可作为首选的添加药物。需根据肾功能，调整GLP-1RA剂量。若与其他药物如磺酰脲类或胰岛素合用后低血糖风险增加，建议合用时减少磺类或胰岛素剂量。
控制血压
血压升高是糖尿病肾脏病进展的重要危险因素。既往认为糖尿病患者的血压控制目标应低于一般人群，但近年来研究注意到糖尿病肾病患者低血压的不利影响，因此提倡中等程度的血压控制（收缩压为130~140mmHg）。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）在糖尿病肾脏病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾脏病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾脏病的一线药物。对于糖尿病伴高血压和白蛋白尿的患者，使用ACEI或ARB，可用至患者可耐受的最高批准剂量。对于糖尿病伴白蛋白尿但无高血压的患者，可以考虑使用RAS抑制剂。虽然在这类患者中RAS阻断的益处尚待研究，但由于糖尿病患者白蛋白尿的严重程度和ESRD强烈相关，因此可能有益。在应用ACEI、ARB过程中，特别是初始应用的第1周，应监测血清肌酸酐及血钾水平。不应对糖尿病肾病患者使用ACEI加ARB联合治疗，联合治疗并不能预防肾病进展和死亡，且会使严重不良事件的发生率升高。若血压控制仍未达标，可联合使用其他降压药，如利尿剂、心脏选择性β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）等。
纠正脂质代谢紊乱
高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）还可以加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展，因此积极纠正脂代谢紊乱具有重要意义。
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的治疗目标应\u003c2.6mmol/L，合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C\u003c1.8mmol/L。建议首选口服他汀类药物，单用他汀类药物治疗效果不理想者，可考虑他汀类和依折麦布联用。以三酸甘油脂升高为主时，可选择贝特类降脂药。对于维持性血液透析的2型糖尿病肾脏病患者，由于目前的大型随机对照临床试验未发现他汀类治疗对心脑血管事件的益处，所以患者如果临床无特定的心血管方面的治疗指征，可以不予他汀类药物治疗。如果患者开始透析时已接受他汀类药物治疗，则可继续治疗。
生活方式的调整
糖尿病患者生活方式的自我调整包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重等，有利于减缓糖尿病肾脏病进展，保护肾功能。
适宜的营养治疗可能延缓肾脏损伤的进展，对于非透析慢性肾脏病患者和透析患者，蛋白质摄取量分别为0.8g/（千克d）和1.0~1.2g/（kg·d）。限制钠饮食，每日钠摄入\u003c2g，或氯化钠\u003c5g有助于血压的控制。每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重。
肾脏替代治疗
当糖尿病肾脏病患者接近ESRD时，处理原则与非糖尿病患者类似。通常情况下，当eGFR\u003c10ml/（min·1.73m2）时需开始透析治疗，但对于糖尿病肾脏病患者尤其合并容量依赖性高血压，或难以控制的高钾血症者，往往需要早期开始透析治疗。可供选择的肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和移植。肾移植患者的长期存活和生活质量高于慢性透析患者，但肾移植本身不能改善其他微血管并发症（如视网膜病变、神经病变）。胰腺或胰-肾联合移植可改善糖尿病肾脏病患者自主神经病变，延缓视网膜病变进展，同时可避免胰岛素应用相关并发症，使患者的生活质量得到明显提高。
预后
糖尿病肾病预后不良，一旦病理上出现肾小球基底膜增厚和系膜增殖或临床上出现显性蛋白尿，则病情多将进行性恶化，直至肾衰竭。血糖和血压控制情况是影响病情进展的重要因素。
历史
1881年，威廉•埃布斯坦（Wilhelm Ebstein）承认了卢西亚诺·阿曼尼（Luciano Armanni）在1875年的发现，并报告了糖尿病肾脏中肾小管上皮细胞的透明化现象。这种病变被简称为Armanni Ebstein，被认为是糖尿病的典型特征。1883年，德国的诺贝尔生理学或医学奖得主保罗·埃尔利希（Paul Ehrlich）确定了这些肾小管上皮细胞变化的糖原性质，随后被证实与糖尿的严重程度有关，并且随着胰岛素治疗的出现，这种情况变得罕见并且仅偶尔观察到。
1936年之后，情况发生了变化，当时在哈佛大学的德国病理学家保罗·金摩尔史迪尔（Paul Kimmelstiel）和当时获得哈佛大学洛克菲勒奖学金的英国内科医生克利福德·威尔逊（Clifford Wilson）报告了8名糖尿病患者的肾小球小叶中存在特殊的透明肿块，这些患者均未接受胰岛素治疗，他们将这些病变称为毛细血管间肾小球硬化症。
研究进展
在糖尿病高糖状态下，内皮祖细胞（EPCs）功能受损，导致血管生成因子表达降低、增殖和迁移能力降低，同时促炎和促纤维化因子TGF-β1分泌增加。糖尿病还会导致骨髓中EPCs形成减少，进而使循环EPCs减少。EPCs功能紊乱和循环水平降低与糖尿病肾病（DKD）进展相关。保护EPCs的数量和功能可能成为治疗DKD的新靶点。实验表明，在急性肾小球肾炎（AGN）模型中，注射骨髓源性EPCs可改善肾小球内皮损伤和系膜激活。此外，EPCs动员剂、他汀类药物（如阿托伐他汀）、重组人红细胞生成素（rhEPO）或其类似物以及趋化因子受体拮抗剂AMD3100均具有修复肾小球内皮损伤的潜力。
尽管直接进行细胞治疗存在一定的免疫排斥和致肿瘤风险，但干细胞来源的外泌体既可以发挥干细胞的治疗潜能，又能弥补细胞治疗的风险。多项研究表明，干细胞来源的外泌体（如人脐带间充质干细胞的外泌体hucMSC-Exo和骨髓间充质干细胞来源外泌体）具有强大的修复和保护能力，有望成为一种新兴的“无细胞”治疗方法，用于DKD的治疗，具有广阔的应用前景。
参考资料
Diabetes mellitus (E10-E14).ICD-10 Version:2019.2024-02-01
GB61 Chronic kidney disease.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-02-01
CKD-EPI Creatinine Equation (2021).National Kidney Foundation.2024-04-01