风湿热

风湿热（rheumatic fever，RF）是一种反复链球菌感染后的急性或慢性自体免疫性疾病炎症过程。

类风湿性关节炎热的发病与环境、生活水平及A组链球菌风湿致病株的流行相关，临床表现为关节炎、心脏炎，伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。风湿热的检查手段包括常规实验室检查、链球菌感染指标（咽拭子链球菌培养、抗链球菌溶血素“O”滴度）、免疫学检查等，前驱链球菌感染证据结合典型临床表现可进行诊断。风湿热主要的治疗原则为消除链球菌感染灶并进行抗风湿治疗，主要用药有青霉素、阿司匹林、泼尼松等。

风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要诱因。急性风湿热可发生在任何年龄，最常见于5-15岁的儿童和青少年，平均3%的患者在链球菌性咽炎后发作急性风湿热。男女发病率相似。复发多在初发后3~5年内，复发率高达5%-50%。1676年，西德纳姆（Sydenham）最先将急性风湿病的临床表现清楚地描述为“主要侵犯青少年的剧烈的游走性关节疼痛并伴有红肿”，其描述即为后人所称的风湿热。

病因

类风湿性关节炎热的发病与环境、生活水平及A组链球菌风湿致病株的流行相关。

A型链球菌感染虽与该病发病密切相关，但并非所有A组链球菌的血清型都能引起风湿热。来自风湿性心脏病患者的单克隆抗体研究证据表明，A组链球菌的主要抗原如A组链球菌糖类抗原和N-乙氨基葡萄糖（GlcNAc）的自身抗体，能够与人体心肌细胞中的肌球蛋白和脑细胞中的微管蛋白结合，而心肌细胞中的肌球蛋白和脑细胞中的微管蛋白分别与瓣膜表面内皮细胞的黏蛋白、脑细胞表面的神经节苷脂和多巴胺受体在分子结构上高度相似。因而，自身抗体可与人心脏瓣膜病内皮细胞、黏蛋白及黏性基底膜发生交叉反应；同时，外周血及心脏瓣膜病灶中的T细胞与链球菌M蛋白及心肌细胞肌球蛋白存在交叉反应。在风湿热起病时，一方面，自身抗体攻击瓣膜内皮细胞，导致T细胞活化内皮细胞渗入到瓣膜组织中，形成肉芽肿病灶和Aschoff小体。另一方面，自身抗体与A组链球菌糖类抗原、GlcNAc及心肌细胞肌球蛋白发生交叉反应，引起心肌炎症，并进一步与风湿性心脏病进展过程中出现的相关多肽发生反应。舞蹈症患者的GIcNAc自身抗体与脑组织中神经元细胞表面的神经节苷脂及多巴胺受体发生交叉反应，使神经元细胞发放信号，激活神经元细胞的钙-钙调蛋白依赖的蛋白激酶，导致神经精神行为异常和不自主肢体活动。

流行病学

风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要诱因。急性风湿热可发生在任何年龄，最常见于5-15岁的儿童和青少年，平均3%的患者在链球菌性咽炎后发作急性风湿热。男女发病率相似。复发多在初发后3~5年内，复发率高达5%-50%。

流行病学研究显示，A组乙型溶血性链球菌感染与风湿热密切相关，并且感染途径亦至关重要，链球菌咽部感染是该病发病的必要条件。A组乙型溶血性链球菌的感染往往与社会经济因素相关，居室过于拥挤、营养低下及医药缺乏均利于链球菌繁殖和传播，多构成风湿热的流行。不同国家、地区的发病率差异较大，发病率较高的地区有中东、亚洲、东欧和澳大利亚（约10~350/10万人每年），发病率较低的地区有美国和西欧（0.5~3/10万人每年）。20世纪中期，世界各国风湿热发病率明显下降，尤其是发达国家，但其仍是导致发展中国家心血管疾病和死亡的重要因素。后来风湿热在欧美等发达国家的发病率显著下降，而在发展中国家仍是常见病。全世界每年有30万-50万新发风湿热病例（其中约60%会发展为风湿性心脏病），在发展中地区，风湿热每10万人的发病数约为50人。

病理生理学

风湿热早期以关节和心脏受累为最常见，而后期以心脏损害为最重要。按照病变的发生过程可以分为三期：变性渗出期、增殖期和硬化期，且该病常反复发作，上述三期的发展过程可交错存在。

临床表现

风湿热具有多种临床表现，可以为单一症状，也可为多种症状的组合。

咽痛

35%~60%患者可回忆起发病前1~5周有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染症状。多数患者在咽痛时未选择就医，或风湿热患者出现咽痛未接受预防风湿热的抗生素治疗，如此时使用苄青霉素或适当的抗生素，风湿热的风险可降低约80%。

发热

大部分患者有不规则的低烧或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例，少数患者发热轻微而未被注意。

关节炎

总体来说，大约75%首次发作的风湿热会出现关节炎。这种可能性随着患者年龄的增长而增加。通常在链球菌感染后1个月内发作，因而抗链球菌抗体滴度常可增高。典型的关节炎是游走性多关节炎，常对称累及膝、、肩、腕、肘、等大关节；可表现为关节痛，也可以呈现局部红、肿、热、痛等典型关节炎症表现。多关节多见，如果在病程早期使用非甾体抗炎药，在中高发病率地区（特别是南亚和大洋洲）越来越多地出现单关节炎病例。在大多数情况下，整个关节炎发作在几天到1周内开始消退，2~6周内消失。关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形。在非常罕见的情况下，风湿性关节炎会发生关节周围纤维化，即所谓的Jaccoud关节病。典型多关节游走性近年少见。关节炎局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

心脏炎

在风湿热的首次发作中，30%~60%的患者发生心脏炎。这种情况在儿童更为常见。心脏炎为临床最重要的表现，可表现为心动过速、心脏扩大、心音改变、心脏杂音、心律失常及心电图异常或心力衰竭。心内膜炎在病理上极为常见。常累及左心房、左心室的内膜和瓣膜，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉瓣极少累及。凡有心肌炎者，几乎均有心内膜受累的表现。心包炎出现于风湿热活动期，与心肌炎同时存在，是严重心脏炎的表现之一。临床表现为心前区疼痛，可闻及心包摩擦音，持续数天至2~3周，继以心包积液，液量一般不多。X线检查示心影增大呈烧瓶状。心电图示胸前各导联ST段抬高。超声心动图示左室后壁的心外膜后有液性暗区存在。渗出物吸收后浆膜有粘连和增厚，但不影响心功能。临床上不遗留明显病症，极少发展成为缩窄性心包炎。值得注意的是，大多数风湿性心肌炎患者可无明显的心脏症状，可能仅通过听诊或超声心动图诊断，当出现慢性瓣膜病变时，无明确的风湿热病史。

舞蹈症

发生在多达25%的5~12岁儿童风湿热病例中，但在成人中非常罕见。女孩多见。多在链球菌感染后1~6个月发病。系风湿热炎症侵犯中枢神经系统，包括基底核、大脑皮质、小脑及纹状体等所致，起病缓慢。像关节炎一样，恢复后不会造成永久性损伤，但偶尔会持续2~3年。临床表现为精神异常，起病时常有情绪不稳定，易激动，理解力和记忆力减退；不自主动作，面部表现为挤眉弄眼，摇头转颈，咧嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢较下肢明显。精神紧张及疲乏时加重，睡眠时消失；肌力减退及脊髓小脑性共济失调，肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。重症者坐立不稳，步态蹒跚，吞咽及咀嚼困难，生活不能自理。舞蹈症可单独出现，亦可伴有心脏炎等风湿热的其他表现，但不与关节炎同时出现。孤立舞蹈症患者可能缺乏先前链球菌感染的实验室证据。

皮肤表现

渗出型可为荨麻疹、斑丘疹、多形红斑、结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，具有诊断意义。常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小，以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆起，环内皮肤颜色正常。有时融合成花环状。红斑时隐时现，可在几分钟内发展和消失，不痒不硬，压之褪色，病变可间歇性持续数周至数月。在儿童风湿热的首次发作中，约10%出现环形红斑。像舞蹈症一样，皮肤表现在成年人中非常罕见。增殖型即皮下小结。结节如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛。常位于关节伸侧及骨质隆起或腱膜附着处，与皮肤无粘连。皮下结节不常见，多伴有严重的心脏炎，是类风湿性关节炎活动的表现之一。

其他表现

除上述典型表现外，可出现多汗、瘀斑。偶可致腹膜炎，引起腹痛，可能为肠系膜血管炎所致，有时误诊为阑尾炎或急腹症。有肾脏损伤时，尿中可出现红细胞。肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。

检查诊断

诊断标准

由于风湿热临床表现多样化，且尚无特定的诊断试验，因此正确的诊断尤为重要。琼斯（Jones）标准在1944年首次建立，至今被多次修改或更新，最新版为2015年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）发布的修订的Jones诊断标准。

2015年美国心脏协会修订的Jones诊断标准

Ⅰ.主要表现：

（1）低风险人群［风湿热发病率在学龄儿童（5~14岁）中小于2/10万人每年，或所有风湿性心脏病患病率小于1/1000人每年］：①心脏炎症（临床或亚临床；临床心脏炎症指听诊闻及二尖瓣和主动脉瓣反流杂音，亚临床心脏炎症指瓣膜区听诊无反流杂音，但超声心动图提示有心脏瓣膜病炎）；②关节炎（必须为多发性关节炎）；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下结节。

（2）中高风险人群：①心脏炎症（临床或亚临床）；②关节炎：a.单发性关节炎或多发性关节炎；b.多发性关节痛（关节表现不能同时列为主要表现和次要表现）；③舞蹈病；④环形红斑；⑤皮下结节。

Ⅱ.次要表现

（1）低风险人群：①多关节痛；②发热，体温≥38.5℃；③ESR≥60mm/1h和/或CRP≥3.0mg/dl；④心电图：校正年龄后PR间期延长（如心脏炎症已列为主要表现，则心电图表现不能作为一项次要表现）。

（2）中高风险人群：①单关节痛；②发热，体温≥38.0℃；③ESR≥30mm/1h和/或CRP≥3.0mg/dl；④心电图：校正年龄后PR间期延长。

Ⅲ.患者必须具备前驱链球菌感染证据。前驱GAS感染证据指：（1）ASO滴度或抗DNA酶-B滴度升高；（2）咽喉拭子培养乙型溶血性链球菌阳性；（3）快速链球菌抗原试验阳性；满足上述任意一项即可。

（1）初发风湿热：两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现；

（2）复发风湿热：两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现或三项次要表现。

但对下述三种情况，又未知风湿热病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即可诊断风湿热：以舞蹈病为唯一表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎症；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。

检查

实验室检查

常规实验室检查包括血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、心肌酶、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。急性期ESR和CRP阳性率较高，可达80%。但就诊较晚或迁延型风湿热，ESR增快的阳性率仅60%左右，CRP阳性率可降至25%或更低。血清糖蛋白电泳α1和α2增高可达70%，较前两者敏感。但风湿热的诊断不能通过单一的实验室检查来确定。主要从两方面协助诊断：确立先前的链球菌感染，以及风湿热炎症活动的证据。

链球菌感染指标

风湿热炎症活动的证据

心电图及影像学检查

风湿性心脏炎有窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常等改变。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可显示轻症及亚临床型心肌炎。

鉴别诊断

其他关节炎

亚急性感染性心内膜炎

多见于原有心瓣膜病变者。有进行性贫血、脾大、点、瘀斑、杵状指等，可有脑、肾或肺等不同部位的栓塞症状。反复血培养阳性。超声心动图可发现瓣膜赘生物。

病毒性心肌炎

发病前或发病时常有呼吸道或肠道病毒感染，主要受累部位在心肌，偶可累及心包，极少侵犯心内膜。发热时间较短，可有关节痛但无关节炎，心尖区第一心音减低，可闻及二级收缩期杂音，心律失常多见；无环形红斑、皮下结节等。实验室检查示白细胞减少症或正常，血沉、ASO、C反应蛋白均正常。补体结合试验及中和抗体阳性。心肌活检可分离出病毒。

链球菌感染后状态（链球菌感染综合征）

在急性链球菌感染的同时或感染后2～3周出现低烧、乏力、关节酸痛、血沉增快、ASO阳性，心电图可有一过性期前收缩或轻度ST-T改变，但无心脏扩大和明显杂音。经抗生素治疗感染控制后，症状迅速消失。

治疗

一般治疗

适当休息，避免劳累和受刺激。风湿热急性发作时须绝对卧床休息，无心肌炎者卧床休息2~3周，有心肌炎者应延长卧床时间，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。饮食应采取少量多餐，多摄取清淡、高蛋白、高糖饮食维持足够的营养，以对抗发热和感染。

消除链球菌感染灶

风湿热一旦确诊，即应给予一个疗程的苄青霉素治疗，以清除A组链球菌，即使咽培养阴性，亦应给予足疗程。一般应用普鲁卡因青霉素40万~80万单位，每天1次，肌内注射，共10~14天；或苄星青霉素120万单位，肌内注射1次。口服阿莫西林[35~40mmg/（千克d），连续10天]、在已知对青霉素轻微过敏的患者中，头孢菌素可能是最佳选择。青霉素治疗后出现血管水肿、低血压或过敏史的患者应使用大环内乙酰螺旋霉素。

抗风湿治疗及延缓风湿性心脏病进展

预防

初级预防

早在青霉素被发现的几十年前，发达国家急性风湿热和风湿性心脏病的死亡率就出现了明显下降，这主要是得益于经济繁荣后生活、住房及卫生条件的改善。因此，注意居住卫生、预防上呼吸道感染、保持体育锻炼、提高健康水平是基本预防措施。对急性链球菌感染性疾病，应早期予以积极彻底的抗生素治疗。慢性扁桃体炎反复急性发作者（每年发作2次以上）应择期摘除扁桃体。使用疫苗预防链球菌感染可能是预防急性风湿热最有效的方法。但尚缺乏链球菌疫苗。

预防风湿热复发

已患风湿热的患者，属于再发急性风湿热的高危患者，应连续应用抗生素，积极预防链球菌感染。一般推荐使用苄星青霉素120万单位，每月肌内注射1次。对青霉素过敏或耐药或无法获得苄星青霉素者，可改用红霉素0.25g，每天4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天；或选用喹诺酮类抗生素，阿奇霉素，磺胺嘧啶或磺胺异恶唑，第一、二代头孢类抗生素或根据药敏结果选用敏感抗生素。

预防用药期限：风湿热合并心脏炎并有永久性瓣膜病变者，必须在末次风湿热发作后持续预防用药10年以上，且至少维持至40岁或终身预防；风湿热合并心脏炎而无瓣膜病变者必须在末次风湿热发作后持续预防用药10年或更长时间直至成年；无心脏受累的风湿热患者，从风湿热末次发作起至少维持预防用药5年或年满21岁。

预后

急性风湿热的预后取决于心脏病变的严重程度、复发次数及治疗反应。严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎或形成慢性风湿性心心脏瓣膜病。

历史

1676年，西德纳姆（Sydenham）最先将急性风湿病的临床表现清楚地描述为“主要侵犯青少年的剧烈的游走性关节疼痛并伴有红肿”，其描述即为后人所称的风湿热。1904年，阿孝夫（Ashoff）发现了具有特征性的“风湿小体”（一种风湿热特有的活检病理表现）。1931年发现了A组乙型溶血性链球菌与风湿热的关系，第二年证实了抗链球菌溶血素“O”对该病的诊断意义。1944年琼斯（Jones）首先提出诊断标准，称为JC标准。

20世纪前半叶发病高峰后，随着社会经济的发展、生活水平的提高和苄青霉素的广泛应用，风湿热发病有明显下降，一度使得人们对该病持乐观态度。然而自1984年后，在美国盐湖城等7个地区及意大利、澳大利亚等国家相继出现风湿热的新流行，这些新的流行特点被认为与链球菌的演变和出现毒力更强的链球菌有关，由此造成青霉素疗效下降的趋向。

研究进展

2019年，满秋珊等学者通过对一例急性风湿热导致可逆性完全性房室传导阻滞研究，得出非甾体类抗炎药药物对关节炎、关节痛、发热有效。糖皮质激素治疗急性风湿热存在争议。急性风湿热后给予长效苄青霉素行二级预防的时限需根据有无合并心脏炎或心脏瓣膜病损害具体而定。

2021年，戴国玮等学者通过定义宣痹汤加减联合常规治疗对风湿热痹型膝腰椎骨质增生发作期患者的临床疗效研究，得出宣痹汤加减联合常规治疗可有效提高风湿热痹型膝骨关节炎患者临床疗效，改善体内炎性因子水平。

参考资料

风湿热.默沙东诊疗手册.2024-05-19

风湿热.ICD-10 Version:2019.2024-05-19

风湿热.ICD-11官网 .2024-05-19