结核性腹膜炎
结核病性腹膜炎（Tuberculous 腹膜炎，TBP）又称腹膜结核，是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。该病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。结核性腹膜炎发病率逐渐下降，从1953年的每10万人52.6例下降到2014年的每10万人3.0例。结核性腹膜炎在中国的患病率也比几十年前有明显减少。
结核性腹膜炎多继发于肺结核或体内其他部位结核病，主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒型结核性腹膜炎。该病以腹痛、腹胀、腹泻、发热为主要临床表现，可进行的检查有血沉、腹水试验、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、X线、CT、内镜等。若中青年病人有结核病史，长期发热原因不明伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感、腹部包块，腹腔积液为渗出液，相关辅助检查阳性等表现时，需考虑结核性腹膜炎。该病治疗主要以抗结核化学药物为主，如异烟肼、利福平等。当出现并发完全性或不完全性肠梗阻经内科治疗无好转、急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转、诊断困难不排除恶性肿瘤等情况时可行手术干预。
早期诊断与积极治疗肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病，可以有效预防结核性腹膜炎。肺结核病人要遵医嘱全程规则地服药，一般经正规治疗2周后传染性下降95％。结核病病人接触者可到结核病定诊单位进行检查，也可排除患病可能。
定义
分型及病理
结核性腹膜炎的原发病灶主要是肺结核，结核分枝杆菌在肺部被巨噬细胞吞噬经血行或淋巴管散播至腹膜潜伏下来，在机体抵抗力下降时重新活动，当腹膜及肠系膜淋巴结破溃至腹腔可导致腹膜炎症扩散；亦可从临近脏器如输卵管结核或肠结核扩散波及；此外，在腹膜透析患者，结核分枝杆菌可直接感染腹膜。因浆膜炎性渗出及淋巴管阻塞等致腹水重吸收障碍可引起腹水。
由于机体反应性、免疫状态的差异，入侵结核分枝杆菌的数量、毒力或感染方式不同等因素的影响，结核性腹膜炎病理改变可分别呈现以渗出、粘连和干酪样为主的三种类型。临床以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少。在发病过程中可有上述2种或3种类型并存，称为混合型。
渗出型（亦称腹水型）
腹膜在弥漫性充血和水肿的基础上，满布黄白色或灰白色细小的粟粒样结核病结节，随着病程的发展可以融合成较大的结节或斑块状。腹腔内有不等量的浆液性纤维蛋白渗出性腹水，性状多为草黄色、微混，偶有微带血性者。这一类型病变者，腹腔和肠管多无粘连。在慢性病例中结核结节可增大，纤维组织增多，腹膜可显著增厚。
粘连型
腹腔内有少量浆液性渗出和大量纤维素渗出，纤维组织蛋白沉积可使腹膜明显增厚，大网膜、肠系膜增厚、缩短、变硬、蜷缩成团。肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连，形成包块。由于包块压迫或粘连，束缚肠管可出现慢性不全性或急性完全性肠梗阻。腹膜壁层与脏层之间可由一层很厚的结核性肉芽组织或纤维层粘连，少数病例腹腔脏器、肠管及大网膜可粘连成团，以致腹腔闭塞呈冰冻状态。该型病变可由渗出型病变的腹水吸收逐渐发展而成，有时可残留多房性小量包裹性浊或脓性积液。但该型也可能开始即以粘连为主。
干酪型（又称小房型）
该型多由腹水或粘连型发展而成。以干酪样坏死为主要病变，腹腔内分隔成很多小房，在肠曲、大网膜、肠系膜之间有包裹性积液，呈脓性，内有干酪样坏死的淋巴结，可形成结核性脓肿。有时脓腔可与肠曲、腹壁等形成内瘘或外瘘。这一类型多见于感染严重和机体抵抗力极度低下的患者。
病因
结核病性腹膜炎多继发于肺结核或体内其他部位结核病，主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒型结核性腹膜炎。
流行病学
患病率
截至2015年，结核性腹膜炎在中国的患病率虽比几十年前有明显减少，但仍不少见。
发病率
结核性腹膜炎发病率逐渐下降，从1953年的每10万人52.6例下降到2008年的每10万人4.2例，再到2014年的每10万人3.0例。但轻型、不典型者仍较多见。一年生存率为89.9%。
传播机制
传染源
结核病性腹膜炎由结核分枝杆菌感染腹膜引起，多继发于肺结核或体内其他部位结核。
传播途径
结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核（原发感染或栗粒性肺结核）、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。
易感人群
结核性腹膜炎可见于任何年龄，多发生于中青年女性，男女之比为1：2。
临床表现
结核性腹膜炎多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。
症状
结核病性腹膜炎的全身症状以结核毒血症常见，主要是低烧与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的病人。后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素a缺乏症等。
腹痛
腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。
腹胀、腹腔积液
结核病性腹膜炎常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹腔积液。如有腹腔积液，少量至中量多见。
腹部肿块
结核性腹膜炎的腹部肿块多见于粘连型或干酪型，以脐周为主。肿块多由增厚的大网膜肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不，边缘不整，表面不平，可呈结节感，活动度小，可伴压痛。
其他
结核性腹膜炎以腹泻常见，一般3-4次/日，大便多呈糊样。多由腹膜炎所致的肠功能紊乱引起，偶可由溃癌型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现，可并发肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿等。
并发症
结核性腹膜炎的并发症以肠梗阻多见，多发生在粘连型，肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。
检查诊断
检查
体格检查
腹部触诊：常有揉面感，系腹膜受剌激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。腹部压痛多较轻，如压痛明显且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。
实验室检查
影像学检查
疑为腹膜结核病的病例应常规摄胸部X线检查，若发现陈旧性或活动性肺结核或胸膜渗出性改变，则有较大参考价值。腹部X线平片有时可见腹腔内大小不等的斑点状或结节状钙化影，提示有肠系膜淋巴结结核钙化。胃肠剂造影检查可发现肠粘连、肠结核、大肠梗阻、腹水、小肠或结肠瘘及肠腔外肿块等间接征象，对结核性腹膜炎有辅助诊断价值。
腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚或网膜卷缩、粘连形成团块征象。超声诊断符合率为80%左右。其影像特征：腹水型者可见弥漫性无回声区，其中有分隔的光带，在无回声区边缘有点状或斑状高回声，后方多有增强效应。粘连性类实体型者可见轮廓模糊、边界不整的局限性光团或光斑，其间或边缘有小的回声区。混合型者腹部既能见到边界模糊的光团或光斑，又有无回声区和光带。
正常情况下CT一般不能显示壁层腹膜，腹膜增厚可表现为如下症状。①粟粒状病灶：即腹膜上出现小米粒样大小的结节，周围有程度不同的渗出和增殖。CT主要表现为污秽样改变，增强扫描无强化。②腹膜结节：以结核病性肉芽肿为病理特征，CT表现为腹膜上软组织结节影，增强扫描可强化，表明增厚的腹膜有较丰富的血供，这对结核的诊断有一定特征性。壁腹膜增厚且表面光滑者为诊断结核性腹膜炎的重要征象。单独的具有病理特征的结核性腹膜炎的CT征象尚少，若出现肠系膜或胰周的淋巴结肿大，尤其是增强时中心低密度，周围出现环状强化时对诊断有重要价值。
内镜检查
一般在右下腹腹直肌外缘进行穿刺。粘连型患者应禁忌此项检查，以免刺穿肠管。腹腔镜最适合于渗出型并腹水者，准确率可达90%以上。腹腔镜下腹水为黄绿色，少数可呈血性或乳糜状，也可以是局部或分房包裹的黄绿色囊肿。腹膜常呈苍白或灰白色，早期病变可有充血及渗出现象，腹膜、网膜或脏器浆膜可见结核病特有的灰白色粟粒样结节，一般为米粒大小，有些可融合成较大的结节。有的可见腹膜、网膜或脏器间形成局限或广泛粘连。慢性病变腹膜明显增厚。大网膜呈肿块样收缩，色泽灰黄，血管稀少，分布不均。血性腹水需与肿瘤鉴别，癌性结节周围的腹膜一般呈充血状态，色泽较红，结节大小不一，形态多样，常可找到腹内原发癌病灶，而结核结节多较灰白，腹膜粗厚，结节大小比较一致，在腹腔镜下常规取材活检具有确诊价值。
剖腹探查
由于结核性腹膜炎的表现多样，有时虽经多种检查手段仍不能确诊，特别是不能与急腹症或恶性肿瘤鉴别时，应及时剖腹探查。开腹后要注意有无脏器原发结核病病灶，并与肿瘤鉴别。多数病例肉眼可以确定诊断，但有时难与肿瘤和一些慢性炎症区别，常规取材病检可在术中及时明确病变性质和术后最终确诊。对肿大淋巴结亦应做活检，肠系膜淋巴结结核亦可与肿瘤并存。
诊断要点
当出现以下情况时需要考虑结核性腹膜炎：
典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗有效，可确诊。不典型病例，在排除禁忌证后，可行腹腔镜检查并取活检。
鉴别诊断
腹腔积液
腹腔恶性肿瘤
腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、淋巴肉瘤、腹膜间皮瘤等。如腹腔积液找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹腔积液细胞学检查为阴性。此时主要依靠腹部超声、CT等检查寻找原发灶。
肝硬化腹腔积液
肝硬化腹腔积液多为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现。合并感染（原发性细菌性腹膜炎）时腹腔积液可为渗出液性质，但腹腔积液细胞以多形核为主，腹腔积液普通细菌培养阳性腹腔积液白细胞计数升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，而有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，会有肝硬化合并结核性腹膜炎的可能。
其他疾病引起的腹腔积液
如慢性膜源性腹腔积液、结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。
以腹痛为主要表现者
需与外阴克罗恩病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻或慢性盆腔炎进行鉴别。急性腹痛常须与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆石症等鉴别。
以腹部包块为主要表现者
需与克罗恩病及胃肠道和附件肿瘤加以鉴别。与肿瘤鉴别困难者需剖腹探查以免延误诊断。
以发热为主要表现者
如稽留热、白细胞计数偏低，也有因合并血行播散性肺结核而肝脾大者，必须与伤寒相鉴别。弛张型高热者还须排除其他原因引起的发热如败血症、感染性心内膜炎、产褥热等，发热伴消瘦、贫血或腹块者，须与淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。
治疗
治疗原则
早期、合理用药，彻底治疗以达到痊愈，防止复发及并发症；重视腹膜外结核病的诊断治疗；调整全身情况以增强机体抵抗力。
治疗措施
药物治疗
并发症的治疗
对不完全性肠梗阻患者应行胃肠减压病，并注意调整水电解质平衡。合并继发感染时应给予足量抗生素治疗。并发肠瘘者应加强胃肠外营养。
手术治疗
疗效考核标准
预防
结核性腹膜炎的预防措施同肺结核。预防此病的关键是对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗。
DOTS战略
WHO结核病对策部的DOTS战略主要是：政府的支持和承诺；通过对因症就诊患者进行痰涂片镜检发现病例；③对涂阳患者给予标准短程化疗（6-8个月）并至少初治两个月在直接督视下服药；④保证抗结核药物供应；⑤可以用来评估治疗效果和全部规划实施的标准化病例登记和报告系统。截至2015年，DOTS是降低和防止结核分枝杆菌感染、结核病死亡、控制耐多药结核病最有效、最可能实施的战略。DOTS的核心是规则、全程治疗。目标是有效地治疗患者，大幅度降低传染源密度，从而有效降低感染率和减少发病，防治结合。
卡介苗接种
机体获得性特异性免疫只产生在活菌感染之后。卡介苗（芽孢杆菌属 calmette-guérin，BCG)是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗，接种后机体反应与低毒结核病菌原发感染相同，产生过敏反应同时获得免疫力。BCG尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。中国推行BCG接种仍规定新生儿出生时即接种BCG，每隔5年左右对结素转阴者补种，直至15岁。
治疗潜伏结核感染（化学预防）
任何年龄结素新近转阳者第一年发病危险性是3.3%，5年内为5%~15%。业已证明INH可以有效预防感染者的发病。在低感染率的发达国家主张对潜伏结核感染进行INH化学预防。方法为INH 300mg/d，持续9个月，适用于所有潜伏结核感染，包括HIV感染者和孕妇；INH 900mg，每周2次，疗程9个月；以及RFP 600mg/d，持续4个月方案，在选择性对象亦可使用，但前者需要督导，后者不够经济。INH联合PZA方案可缩短疗程至2个月，因不良反应发生率高，不予推荐。
预后
结核性腹膜炎早期诊断和及时治疗者预后较好。渗出型预后最好，可完全治愈；粘连型次之，病程多迁延；干酪型预后最差。若延误治疗或合并严重肺结核或结核性脑膜炎，预后差。
历史
在中医学中，结核性腹膜炎归属于“腹痛”“鼓胀”的范畴。鼓胀病名，最早见于《黄帝内经》，《灵枢·水胀》：“鼓胀何如？岐伯日：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治》中有心水、肝水、肺水、脾水、肾水的论述等。以后历代医家在鼓胀的病因病机、诊断、辨证及治疗等方面，均做了充分阐述。
研究进展
2023年5月，河南省胸科医院发表在《中国实用医刊》的文章中，对2019年2月至2022年2月在该医院检查的52例疑似结核性腹膜炎患者的临床资料进行了回顾分析。52例疑似结核性腹膜炎患者中确诊43例。Xpert MTB/RIF检测灵敏度、准确度及特异度高于抗酸染色，差异有统计学意义。结果显示，Xpert MTB/RIF试验灵敏度、准确度及特异度较高，可为结核性腹膜炎提供可靠的诊断依据。
参考资料
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结核性腹膜炎的临床现状及研究进展.中国医学科学院学报.2024-03-25
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XpertMTB/RIF试验与抗酸染色法对结核性腹膜炎的诊断价值比较.中华医学期刊全文数据库.2024-04-07