丙型病毒性肝炎
丙型病毒性肝炎（英文：Viral Hepatitis type C），简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等传播，根据研究数据，全球约有1.3亿至1.5亿人感染了丙型肝炎病毒。一项应用马尔可夫模型回顾了2000年1月至2016年3月期间的HCV流行病学相关文献，结果显示2015年全球约有7100万人感染了HCV，患病率为1.0%。丙型肝炎呈全球性流行，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）。
丙型病毒性肝炎以肝损害为主，肝外器官可有一定损害。丙型病毒性肝炎的基本病理改变表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。
根据临床表现可将丙型病毒性肝炎分为急性期、慢性期和重症肝炎。其中急性期分为急性黄疸型和急性无黄疸型。重型肝炎根据病理组织学特征和病情发展速度，可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢加急性重型肝炎、慢性重型肝炎四类；各种类型重型肝炎依据发病整个过程时期不同大致区分早期、中期、晚期三个时相。
丙型病毒性肝炎可通过血常规、尿常规、血清酶测定、甲胎蛋白等实验室检查，并通过影像学检查、病理检查、病原学检查等来进行综合诊断。其治疗应根据不同临床类型及组织学损害区别对待。应多休息、合理饮食，辅以还原型谷胱甘肽、丹参、茵栀黄颗粒、门冬氨酸钾镁、前列腺素e1等适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。
肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。个人预防时应养成良好的卫生习惯，接触患者后用肥皂和流动水洗手。该病多数患者在3个月内临床康复。急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带。
命名
19世纪末和20世纪初，人们在防治天花、麻疹、梅毒和非洲锥虫病的过程中，由于使用含有人类血清成分的自体疫苗以及反复使用注射器等不良医疗行为，导致了多次黄疸病的爆发。这些黄疸病根据其血液传播途径的特征被命名为“血清肝炎”。在第二次世界大战期间，接种麻疹和黄热病疫苗也引发了一系列黄疸病的暴发。例如，1942年，美军使用含有人血清的黄热病疫苗后，导致约5万人发生黄疸。
研究人员推测这些黄疸是由病毒性肝炎引起的急性肝损伤所致，但并不知道具体是哪种肝炎病毒。随后的研究发现，在对HAV（甲型病毒性肝炎病毒）和HBV（乙型肝炎病毒）进行严密检测的情况下，仍然有相当多的肝炎病例在输血后发生，且这些病例并非由甲型或乙型肝炎病毒引起。到了20世纪70年代中期，研究人员注意到，在对血库中的HAV和HBV进行严密检测的情况下，仍然有很多肝炎病例发生。通过将甲肝和乙肝阴性的肝炎患者血清接种给黑猩猩，研究人员成功使黑猩猩感染了肝炎。这个实验结果证明，在人群中确实存在一种新的病毒性肝炎病毒。然而，由于当时还无法鉴定其病原体，这种病毒最初被称为“非甲非乙型肝炎”（non-A non-B hepatitis，NANBH）。
1982年，病毒学家霍顿及其团队开始主持非甲非乙型肝炎病原体的研究。历经数年的努力，他们筛选了数千万个重组噬菌体，在1987年终于发现了新病毒的一个片段序列。利用这个片段序列，他们成功地找到了新病毒基因组序列，并将这个新病毒命名为丙型肝炎病毒。
分型
HCV感染人体后可造成急性肝炎、慢性肝炎和无症状携带者。少数可发生重症肝炎、肝衰竭。慢性肝炎如持续进展，可发展至肝硬化。部分HCV携带者，虽有病毒感染的标志，但无明显临床症状和生化指标的异常，称为无症状携带者。根据临床表现可将丙型病毒性肝炎分为急性期、慢性期和重症肝炎。其中急性期分为急性黄疸型和急性无黄疸型。重型肝炎根据病理组织学特征和病情发展速度，可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢加急性重型肝炎、慢性重型肝炎四类；各种类型重型肝炎依据发病整个过程时期不同大致区分早期、中期、晚期三个时相。
病因
病原学
丙型肝炎病毒（Hepatitis Cvirus，HCV）1989年经分子克隆技术发现，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科（Flaviviridae）丙型肝炎病毒属（Hepacivirus）。
形态及生物学特性
HCV呈球形颗粒，直径30~60nm，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV对有机溶剂敏感，10%三氯甲烷可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60℃10小时或1/1000甲醛水溶液（福尔马林）37℃6小时可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80℃72小时或加变性剂使之灭活。
基因组结构及编码蛋白
基因组结构及编码蛋白HCV基因组为单股正链核糖核酸，全长约9.4kb。基因组两侧分别为5’和3’，非编码区，中间为ORF，编码区从5’端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E₁，E₂/NS₁），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4A，NS4B，NS5A，NS5B）。核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位。NS₃基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS₃蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS₅区编码依赖核糖核酸的RNA多聚酶，在病毒复制中起重要作用。
HCV基因组具有显著的异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别。5’非编码区最保守，在设计用于诊断HCV感染的聚合酶链反应（PCR）引物时，此区段是首选部位。E2/NS1区变异程度最大，此区含有两个高变区（HVR1/HVR2）。根据基因序列的差异，以Simmonds的分型命名系统，可将HCV分为11个不同的基因型，同一基因型可再分为不同亚型。基因型分布有显著的地区性差异，不同国家或地区的HCV基因组序列有所差异，1型是最常见的基因型，呈世界性分布，中国、日本、美国以1型为主，1b型HCV-RNA载量高，3型常见于印度、中国、巴基斯坦、澳大利亚、苏格兰等，4型见于中东及非洲，5型常见于南非，6型常见于中国香港和中国澳门。
抗原-抗体系统
HCV-Ag与抗-HCV
血清中HCV-Ag含量很低，检出率不高。抗-HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗-HCV又分为lgM型和lgG型。抗-HCV-IgM在发病后即可检测到，般持续1~3个月。如果抗-HCV-IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。
HCV-RNA
感染HCV后第1周即可从血液或肝组织中用RT-PCR法检出HCV-RNA。HCV-RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV-RNA定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。HCV-RNA基因分型在流行病学和抗病毒治疗方面有很大意义。
发病机制
HCV感染的自然史
暴露于HCV后1~3周，在外周血可检测到HCV-RNA。 急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%~70%抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约最高45%的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。 病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率为55%~85%。病毒清除后，抗-HCV仍可阳性。
HCV感染进展多缓慢，感染20年，肝硬化发生率儿童和年轻女性为 2%~4%， 中年因输血感染者为18%~30%，单采血浆回输血细胞感染者为1.4%~10.0%， 一般人群为5%~15%。 感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒（50g/d乙醇以上）、合并感染乙型肝炎病毒、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%~3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为 2%~4%。 上述促进丙型肝炎疾病进展的因素均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。
肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化失代偿年发生率为3%~4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%，如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年，死亡的可能性为33%。
HCV致肝细胞损伤因素
HCV直接杀伤作用
HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性引起细胞病变；另外，HCV表达产物（蛋白）对肝细胞有毒性作用。
宿主免疫因素
肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8+T细胞）可攻击HCV感染的肝细胞。另外，CD4+T细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤。
自身免疫
HCV感染者常伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似；常合并自身免疫性疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等，均提示自身免疫机制的参与。
细胞凋亡
正常人肝组织无Fas分子的表达HCV感染肝细胞内有较大量Fas表达，同时，HCV可激活CTL表达FasL，Fas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，二者结合导致细胞凋亡。
HCV慢性化的机制
HCV感染后，50%~80%患者转为慢性。慢性化的可能机制主要有：
HCV的高度变异性：HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化。准种指的是指不同病毒种群间核酸突变造成的序列长度差异一般不超过核昔酸总长度2%~5%,尚不构成病原体不同基因型或血清型，但存在基因序列差异即基因异质性的现象。准种反映了某一特定时刻病毒与宿主间的相互平衡，其作为一种变量能客观实际地联系着异质性与感染。
HCV对肝外细胞的泛嗜性：特别是存在于外周血单核细胞中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源。
HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。
HCV与肝细胞癌的关系
HCV与肝细胞癌（HCC）的关系也很密切。HCV与HBV不同，它不经过与肝细胞染色体整合的过程。从HCV感染到HCC的发生通常要经过慢性肝炎和肝硬化的阶段。慢性炎症导致肝细胞不断地破坏和再生是HCC发生的重要因素。
流行病学
流行特征
中原地区各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（0.53%）高于南方（0.29%）。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，1~4岁组为0.09%，50~59岁组升至0.77%。男女间无明显差异。
HCV基因1b和2a基因型在中国较为常见，其中以1b型为主，约占56.8%；其次为2型和3型，基因4型和5型非常少见，6型相对较少。在中国西部和南部地区，基因1型比例低于中国平均比例，西部基因2型和3型比例高于中国平均比例，南部（包括香港特别行政区和澳门地区）和西部地区，基因3型和6型比例高于中国平均比例，特别是在重庆、贵州省、四川省和云南，基因3型比例超过5%，在基因3型中，基因3b亚型流行率超过基因3a亚型。混合基因型少见（约2.1%），多为基因1型混合2型。中国HCV感染者免疫细胞介素-28B基因型以rs12979860CC型为主（84.1%），而该基因型对聚乙二醇干扰素α联合RBV抗病毒治疗应答较好。
发病情况
2006年，中国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1~59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区。中国一般人群HCV感染者约560万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，估计约1000万例。
中国一般人群抗-HCV阳性率为0.60%（0.40%~0.79%），儿童抗-HCV阳性率为0.09%~0.26%；孕产妇抗-HCV阳性率为0.08%~0.50%；吸毒人群（包括社区或公共场所的毒品吸食者、静脉药瘾者、自愿或强制接受戒毒或美沙治疗人群）的抗-HCV阳性率为48.67%（45.44%~51.89%）；血液透析人群的抗-HCV阳性率为6.59%；男男同性性行为者人群抗-HCV血清阳性率约为0.84%。
死亡率
据世界卫生组织估计，2015年全球7100万人有慢性HCV感染，39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或原发性肝癌。
病理生理学
基本病变
丙型病毒性肝炎以肝损害为主，肝外器官可有一定损害。丙型病毒性肝炎的基本病理改变表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。病变早期以气球样变为主，表现为肝细胞肿胀，胞核浓缩，胞质颜色变浅、透亮，状如气球。一些肝细胞体积缩小，胞核固缩甚至消失，由于核酸含量减少，胞质嗜酸性染色增强，成伊红色圆形小体，称嗜酸性小体，此为嗜酸性变。
肝细胞坏死根据坏死的形态范围可分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死。小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死、融合坏死。炎症细胞浸润是判断炎症活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，以CD8+或CD4+的T细胞为主，其他尚有单核细胞，浆细胞和组织细胞。间质增生包括Kupffer细胞增生，间叶细胞和成纤维细胞增生，细胞外基质增多和纤维化形成。再生的肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当网状支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱。
病理特点
急性肝炎
肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。黄疸型病变较非黄疸型重，有明显的肝细胞内胆汁淤积。急性肝炎如出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性。丙型肝炎有滤泡样淋巴细胞聚集和较明显的脂肪变性。
慢性肝炎
病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S）。病理诊断与临床分型的关系：轻度慢性肝炎时，G1~2，S0~2期；中度慢性肝炎时，G3，S1~3；重度慢性肝炎时，G4，S2~4。
重型肝炎
急性重型肝炎
发病初肝脏无明显缩小，约1周后肝细胞大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占2/3以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞再生。肉眼观肝体积明显缩小，由于坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩。
亚急性重型肝炎
肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原蛋白纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。肉眼肝脏表面见大小不等的小结节。
慢性重型肝炎
在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。
肝炎肝硬化
活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清。静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。
淤胆型肝炎
除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞噬胆红素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
慢性无症状携带者
约10%携带者肝组织正常，称为非活动性携带者，其余称为活动性携带者，部分表现为轻微病变，部分则表现为慢性肝炎甚至肝硬化病理改变。由于病变分布不均匀，取材部位对无症状携带者的病理诊断有定影响。
传播机制
传染源
急、慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者有更重要的传染源意义。
易感人群
人类对HCV普遍易感。抗-HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。
传播途径
由于体液中HCV含量较少，且为核糖核酸病毒，外界抵抗力较低，其传播较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播。
输血及血制品
曾是最主要的传播途径，输血后肝炎70%以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善，此传播方式已得到明显控制，但抗-HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血、血制品者。
经破损的皮肤和黏膜传播
包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。共用剃须刀、共用牙刷、修足、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。静脉药瘾共用注射器和不安全注射是新发感染最主要的传播方式。
性传播
与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者，感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2％，若母亲在分娩时HCV-RNA阳性，则传播的危险性可高达4％～7％；合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。
临床表现
急性丙型肝炎
急性丙型肝炎发作通常较轻，并且不易察觉。因此，大多数慢性丙型肝炎患者都缺乏急性肝炎的临床病史。当发作的时候，症状往往不具有特异性，常出现厌食、恶心或者乏力。这些症状通常被认为是胃肠不适。有时会以发热、关节痛和腹部不适作为首发症状。只有不到1%的HCV感染者被报道急性期伴有黄疸症状。
急性黄疸型肝炎
黄疸前期
丙型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸氨基酸转移酶、天冬氨酸转移酶升高，本期持续5~7天。
黄疸期
尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1~3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、瘙痒症、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查 ALT 和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续2~6周。
恢复期
症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续1~2个月。总病程2~4个月。
急性无黄疸型肝炎
除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。无黄疸型发病率远高于黄疸型。急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，多无明显症状，少数病例有低烧，血清ALT轻中度升高。无黄疸型占2/3以上，即使是急性黄疸型病例，黄疸亦属轻度。
慢性丙型肝炎
多数慢性丙型肝炎患者表现为无症状的血清转氨酶升高，通常在常规血液检查中发现，其中只有6%的患者有肝病症状。而且，有大约1/3的患者可能血清转氨酶正常。多数诊断出慢性丙型肝炎的患者HCV感染史达15~25年。长期随访研究显示进展成典型慢性肝炎需要15~18年，进展成肝硬化需要20年，而肝细胞癌需要28年。多数感染者有轻度的肝脏病变，只有20%~35%的患者会出现典型的肝脏并发症。据估计，在感染持续20年后，大约20%的患者会发展为肝硬化。依据病情轻重可分为轻、中、重三度。
轻度
病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。
中度
症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
重度
有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST 反复或持续升高，白蛋白降低、免疫球蛋白明显升高。如发生ALT和AST大幅升高，血清总胆红素超出正常值，提示重症倾向，疾病可迅速向肝衰竭发展。
重型肝炎
重型肝炎（肝衰竭）的病因和诱因非常复杂，包括重叠感染、机体免疫状态、妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、使用肝损药物、合并细菌感染以及存在其他并发症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。
重型肝炎表现为一系列肝衰竭综合征：患者极度乏力，出现严重消化道症状，神经和精神症状（如嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），明显出血现象，凝血酶原时间显著延长（常用国际标准化比值，INR\u003e1.5）以及凝血酶原活动度（PTA）低于40%。黄疸进行性加深，胆红素水平升高超过正常值的10倍。患者可能出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等症状。医生在检查中可能会发现扑翼样震颤和病理反射，肝浊音界逐渐缩小。此外，胆酶分离、血氨升高等指标也会出现异常。根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎可分为四类。依据发病整个过程时期不同大致区分早期、中期、晚期三个时相。
重型肝炎分类
急性重型肝炎
又称暴发型肝炎，特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过3周。
亚急性重型肝炎
又称亚急性肝坏死。病情进展较快。发病时间一般在15天到26周之间出现肝衰竭综合征。根据首发症状不同可以分为两种类型：脑病型和腹水型。脑病型指首先出现Ⅱ度以上的肝性脑病；腹水型指首先出现腹水及相关症状（例如胸腔积液）。晚期可能出现难治性并发症，如脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。
亚急性肝衰竭患者白细胞计数升高，血色素下降，低血糖，低胆固醇以及低胆碱酶。一旦发生肝肾综合征，预后非常差。这种类型的肝衰竭病程相对较长，通常超过3周至数月。患者容易转化为慢性肝炎或肝硬化，预后不良。
慢加急性重型肝炎
在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。
慢性重型肝炎
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
时相分期
早期
极度乏力，伴有明显的厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；肝功能检查中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天冬氨酸转氨酶（AST）显著升高，同时黄疸逐渐加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每天上升≥17.1μmol/L）；出现出血倾向，凝血酶原活动度介于30%和40%之间（PTA，凝血酶原时间百分比）或者国际标准化比值（INR）介于1.5和1.9之间；未出现肝性脑病或明显的腹水。
中期
肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT和（或）AST迅速下降。总胆红素持续上升（胆-酶分离现象），并出现以下两条之一者：出现Ⅱ度以下的肝性脑病和（或）明显的腹水；出血倾向明显，可观察到出血点或瘀斑，并且凝血酶原活动度介于20%和30%之间（PTA），或者国际标准化比值（INR）介于1.9和2.6之间。
晚期
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；出现Ⅲ度以上肝性脑病；有严重出血倾向，PTA≤20%（或INR≥2.6）。
淤胆型肝炎
以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎的起病类似于急性黄疸型肝炎，大多数患者可以恢复。而在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现相关表现，则属于慢性淤胆型肝炎。
患者出现了梗阻性黄疸的临床表现，包括瘙痒症、粪便颜色变浅以及肝脏增大等。在肝功能检查中，血清总胆红素明显升高，其中以直接胆红素为主要增加。其他指标如γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT或GGT）、碱性磷酸酶（ALP或AKP）、总胆汁酸（TBA）和胆固醇（CHO）等也会升高。患者的黄疸程度较深，消化道症状相对较轻，ALT和AST的升高程度不明显，凝血酶原时间（PT）没有明显延长，而凝血酶原活动度（PTA）则大于60%。
肝炎肝硬化
根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型，根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。
肝脏炎症情况分类
活动性肝硬化
有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降。伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现。
静止性肝硬化
无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。
肝组织病理及临床表现分类
代偿性肝硬化
指早期肝硬化，属Child-PughA级。ALB≥35g/L，TBil\u003c35μmol/L，PTA\u003e60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。
失代偿性肝硬化
指中晚期肝硬化，属Child-PughBC级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB\u003c35g/L，A/G\u003c1.0，TBil\u003e35μmol/L，PTA\u003c60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
其他临床表现
丙型肝炎与HIV
因为传播途径相似，HCV和HIV常常同时感染。在美国和欧洲地区，约有14%至33%的HCV感染者同时患有HIV感染。HCV与HIV同时感染的普遍性在HIV阳性的吸毒者中最高，可达到90%。HIV血清阳性的患者更容易发生与肝病相关的并发症和死亡，HCV相关肝脏疾病逐渐成为HIV患者的主要死因。
HIV和HCV同时感染的患者血清中的HCV-核糖核酸水平约为HIV阴性患者的10倍。此外，HIV和HCV同时感染的患者HCV相关疾病的发展速度更快，患肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的风险也更高。有报道称，HIV同时感染还可以将HCV的垂直传播率从2%~5%增加到14%~22%。这可能与HIV感染在一定程度上增加了HCV的毒力有关。
冷球蛋白血症
HCV相关慢性肝脏疾病可伴有许多肝外特征性表现。部分肝外表现与HCV感染的相关性已经被充分确定，目前已经公认其与混合性冷球蛋白血症和多种冷球蛋白血症综合征密切相关。
HCV感染者中发生混合性冷球蛋白血症的比例为36%~59%。在各种类型的混合性冷球蛋白血症中，有73%~90%与HCV相关。在HCV感染伴混合性冷球蛋白血症的患者中，经常可以观察到补体系统活化的血清学证据，例如C3、C4和CH50的水平降低。其中，C4的水平经常低于C3。
肾脏疾病
HCV感染最常见的肾脏表现是膜增生性肾小球肾炎（MPGN）。在美国和日本，与HCV感染相关的MPGN分别占10%~20%和超过60%。超过85%的伴有MPGN的丙型肝炎患者同时患有混合性冷球蛋白血症，约90%的肝脏组织学检查显示异常。这些患者通常表现为蛋白尿和肾功能减退。大部分患者的补体水平被抑制。肾脏活检结果与免疫复合物疾病一致，肾小球沉积物主要包括IgG、IgM和C3。
皮肤表现
HCV患者中的混合性冷球蛋白血症最常见的临床表现为下肢可触及的紫癜症，也可能累及其他皮肤区域，例如上肢、腹部及臀部。组织学检查显示大部分病例均有系统性小血管炎，少数患者患有纤维性坏死性动脉炎。具有相同的基本组织学异常的荨麻疹和网状青斑相对少见。血管炎偶尔会促进坏死性皮肤损害恶化进而引起疼痛性溃疡，大多发生于下肢。
神经病变
周围神经病变是HCV最常见的神经表现。尽管一些病例与结节性多动脉炎结节样损伤有关，但大多数病例与混合性冷球蛋白血症相关。在大多数病例中，轴突感觉多神经病变通常会在运动病变形成之前引起数月或数年的疼痛。
关节表现
关节痛是HCV感染的常见症状，但有时也会出现与冷球蛋白血症无关的关节炎症状。混合性冷球蛋白血症最常见的关节表现是非破坏性的单关节或少数关节病变，主要影响近端指骨间关节、掌指关节和膝关节。许多患者的血清类风湿因子水平升高，这可能偶尔导致他们被错误诊断为类风湿性关节炎。
检查诊断
检查
实验室检查
血常规
急性肝炎初期免疫细胞总数正常或略高，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血色素可下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少症的“三少”现象。
尿常规
尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。
肝功能检查
丙氨酸氨基转移酶（ALT）：ALT在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT对肝病诊断的特异性比天冬氨酸氨基转移酶（AST）高。急性肝炎时ALT明显升高，AST/ALT常小于1，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或（至）中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。
天冬氨酸氨基转移酶（AST）：此酶在心肌含量最高，依次为心、肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体中，仅20%在胞质。肝病时血清AST升高，提示线粒体损伤，病情易持久且较严重，通常与肝病严重程度成正相关。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。
乳酸脱氢酶（LDH）:肝病时可显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临床加以鉴别。LDH升高在重症肝炎（肝衰竭）时亦提示肝细胞缺血、缺氧。
γ-氨转肽酶（γ-GT）：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管炎症、阻塞的情况下更明显。
胆碱酸酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。
碱性磷酸酶（ALP或AKP）：正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。儿童生长发育期可明显增加。
甲胎蛋白
甲胎蛋白含量的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法，但应注意有假阴性的情况。肝炎活动和肝细胞修复时甲胎蛋白有不同程度的升高，应动态观察。
其他检查
血清蛋白：主要由白蛋白（A）及α₁，α₂，β及γ球蛋白（G）组成。前4种主要由肝细胞合成，γ球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长，约21天。急性肝炎时，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急性及慢性）重型肝炎时白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。
胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171μmol/L。胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。
凝血：PT（凝血酶原时间）、PTA（凝血酶原活动度）、INR（国际准化比率）PT延长或PTA下降与肝损害严重程度密切相关。PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。INR是根据PT与ISI（国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人INR大约为1.0，INR值越大表示凝血功能越差。
血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。血氨升高常见于重型肝炎，提示肝性脑病存在。
血糖：超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。
血浆胆固醇：60%~80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。
补体：当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用。
胆汁酸：血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。
吲哚菁绿（ICG）清除试验：以上肝功能测定为静态检测，ICG清除试验属动态检测，它是在一定时间内通过分析肝功能特定指示物（ICG）在受试者体内的动态变化检测。可评估受试者肝脏摄取、代谢、合成、生物转化和排泌等生理功能的有效状态，又称有效肝功能或肝储备功能），主要影响因素为功能性肝细胞量和肝血液的有效灌输量（EHBF），对肝硬化肝衰竭、肝叶切除和肝移植前后预后评估有重要价值。
影像学检查
常用的影像学诊断方法包括腹部超声（US）检查、电子计算机断层扫描成像（CT）和磁共振成像（MRI）等，主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。
腹部超声检查
检查操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的限制。
电子计算机断层扫描成像检查
CT是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高灵敏度和特异度。
磁共振成像检查
无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和US。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT。
病理检查
肝活组织检查（简称肝活检）对丙型肝炎的诊断、炎症活动度和纤维化分期评价、疗效和预后判断等方面至关重要。丙型肝炎的肝脏组织病理学与其他病毒性肝炎相似，可有小叶内及汇管区炎症等多种病变。其病理学特征包括：肝窦内可见单个核细胞串珠样浸润；汇管区可见淋巴细胞聚集性浸润，甚至淋巴滤泡样结构形成；可见小胆管损伤，甚至小胆管结构破坏，细胞角蛋白（CK）19或CK7免疫组织化学染色有助于鉴别；可见肝细胞大小泡混合或大泡性脂肪变性，区带分布不明显，基因3型、1型和4型较易见，肝活检组织学评价建议采用Metavir或Ishak评分系统。急性丙型肝炎无肝纤维化，肝细胞脂肪变性较轻或无，一般无界面炎（旧称碎屑样坏死），临床上除非与其他肝病相鉴别，通常不行肝活检。
肝纤维化的无创检查
常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像两大类。
血清学方法
血清学方法通常是指包括多种临床指标的模型。其中APRI和FIB-4简单易行。
APRI评分：为天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI），可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分＞2，预示患者已经发生肝硬化。APRI＝AST（／ULN）÷PLT（109／L）×100。
FIB-4指数：基于丙氨酸转氨酶（ALT）、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于显著肝纤维化（相当于Metavir≥F2）的诊断。成人中FIB-4指数＞3.25，预示患者已经发生显著肝纤维化。FIB-4＝[年龄（岁）×AST（U／L）]÷[PLT（109／L）×ALT（U／L）的平方根]。
瞬时弹性成像
瞬时弹性成像（TE）作为一种较为成熟的无创肝纤维化检查，其优势为操作简便、重复性好，能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。肝硬度测定值（LSM）≥14.6kPa诊断为肝硬化，LSM＜9.3kPa可排除肝硬化；LSM≥9.3kPa可诊断进展性肝纤维化，LSM＜7.3kPa排除进展性肝纤维化；LSM≥7.3kPa可诊断显著肝纤维化。TE对慢性丙型肝炎肝纤维化分期的诊断较为可靠，对肝硬化的诊断更准确。已有较多的研究报道TE和血清学标志物用于诊断HCV和HIV／HCV合并感染者的显著肝纤维化／肝硬化，可帮助筛选出需优先治疗的患者。两者联合检测可以提高诊断准确性。
病原学检查
抗-HCV-IgM和抗-HCV-IgG
HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗-HCV-IgM在发病后即可检测到，一般持续1~3个月，因此抗-HCV-IgM阳性提示现症HCV感染。抗-HCV-IgM的检测受较多因素的影响，如球蛋白、RF等，稳定性不如抗-HCV-IgG。抗-HCV-IgG 阳性提示现症感染或既往感染。
HCV-RNA
阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV-RNA定量方法包括bDNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。
HCV基因分型
HCV-RNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Sim-monds等1~6型分型法最为广泛。HCV-RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制订抗病毒治疗的个体化方案。
组织中HCV标志物
组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCV-核糖核酸。
诊断
流行病学资料
检查有无输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣不洁注射及文身等病史。
临床诊断
急性肝炎
起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素正常或\u003e17.1μmol/L，尿胆红素阳性。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过，病程不超过6个月。
慢性肝炎
病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张症，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、重三度。
重型肝炎
主要有肝衰竭综合征表现。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝炎基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。
淤胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。
肝炎肝硬化
多有慢性肝炎病史。有乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，双下肢水肿，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。
病原学诊断
抗-HCV-IgM或（和）IgG阳性，HCV-核糖核酸阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。
鉴别诊断
其他原因引起的黄疸
溶血性黄疸
常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。
肝外梗阻性黄疸
常见病因有胆囊炎、胆石症，胰头癌，壶腹癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。
其他原因引起的肝炎
其他病毒所致的肝炎
巨细胞病毒感染症（巨细胞病毒）传染性单核细胞增多症（EBV）等。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
感染中毒性肝炎
如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴虫肝病、急性日本血吸虫、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
药物性肝损害
有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。
酒精性肝病
有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。
自身免疫性肝炎
主要有原发性胆汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝病（AIH）。PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
脂肪肝及妊娠急性脂肪肝
脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。
肝豆状核变性
治疗
丙型病毒性肝炎的治疗应根据不同临床类型及组织学损害区别对待。应多休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。
急性肝炎
急性肝炎一般为自限性疾病，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。一般不采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎则例外，只要检查HCV-核糖核酸阳性，尽快开始抗病毒治疗可治愈。
慢性肝炎
根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。
一般治疗
适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。
合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利于肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪性肝病，避免饮酒。
心理平衡：使惠者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。
药物治疗
改善和恢复肝功能
非特异性护肝药：维生素类，还原型谷胱甘脑，葡萄糖醛酸内（肝泰乐）等。
降酶药：五味子类（联苯双酯等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物，垂盆草，齐墩果酸，双环醇等有降转氨酶作用。双环醇通过NF-κB抑制TNF-α、IL-1β、TGF-β1等炎症因子的表达与活性，减少氧应激与脂质过氧化，同时抑制肝细胞凋亡，抑制肝星状细胞活化，从多个方面保护肝细胞免受损害，防治肝纤维化，安全性好。降酶药停用后，部分患者可能ALT反跳，故显效后逐渐减量至停药为宜。
退黄药物：丹参、茵栀黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素e1、腺苷蛋氨酸，右旋糖酐-40、苯巴比妥、山莨菪碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。
免疫调节
如胸腺肽或胸腺素，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫调节效果。
抗肝纤维化
主要有丹参、冬虫夏草图、核仁提取物、γ干扰素等。丹参抗纤维化作用体现在其能提高肝胶原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成。
抗病毒治疗
目的是最大限度地长期抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；改善生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长生存时间，对部分适合患者尽可能追求临床治愈。急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦／维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦／仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦／艾尔巴韦（基因1b或4型）、来迪派韦／索磷布韦（基因1、4、5、6型）、或者奥比帕利联合达塞布韦（基因1b型）治疗8周。
抗病毒治疗的一般适应证包括：①ALT≥2×正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血TBil≤2×ULN；②如ALT\u003c2倍正常值上限，但组织病理学Knodell HAI指数≥4，或中度（G2~3）及以上炎症坏死和（或）中度（S2）以上纤维化病变。注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常；③丙型肝炎HCV-核糖核酸阳性。
重症肝炎
由于重症肝炎（肝衰竭）病情发展迅速且病死率较高（50%~70%），因此应该积极进行抢救措施。治疗重症肝炎的原则是根据病情发展的不同阶段，采取综合内科治疗，包括支持治疗、对症治疗和抗病毒治疗。在早期阶段，重点是进行免疫控制；而在中后期，则着重预防并发症和进行免疫调节。此外，人工肝支持系统疗法可以作为辅助治疗手段，同时争取适当时机进行肝移植治疗。
支持和对症治疗
患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。由于重症肝炎患者食欲极差，肝脏合成能力低下，热量摄入不足，应给予以糖类为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液量约1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当多补。注意维持电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。
抗病毒治疗
抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对降低病死率及长期预后有重要意义。
免疫调节
重症肝炎在发生和发展的过程中，机体的免疫状态会发生显著变化。早期阶段主要表现为免疫系统的亢进，而后期则以免疫功能抑制为主。因此，在早期适当地使用激素可以起到积极的作用，而在后期则需要使用免疫增强药物来帮助恢复免疫功能。然而，激素的使用必须非常谨慎，并且需要严格掌握适应证。激素治疗适用于发病时间较早、血清转氨酶（ALT）水平较高、无肝硬化和其他激素禁忌证的患者，并且激素的使用应该是短期的。
促进肝细胞再生
肝细胞生长因子
临床上应用的肝细胞生长因子（HGF）主要来自动物（(猪、牛等）的乳肝或胎肝，为小分子多肽类物质。静脉滴注120~200mg/d，疗程1个月或更长，可能有一定疗效。
前列腺素E1
可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。目前采用其脂质微球载体（LipoPGE1）制剂，临床应用后部分患者肝功能有明显改善，阻止重型肝炎病情的发展。静脉滴注10~20μg/d。
肝细胞及肝干细胞或干细胞移植
重症肝炎能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。但有效性和安全性有待进一步证实。
人工肝支持系统
非生物型人工肝支持系统，包括血浆置换、选择性血浆置换、血浆（血液）灌流、特异性胆红素吸附、血液滤过、血液透析及综合以上发展的李姓非生物型人工肝，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高。
并发症的防治
肝性脑病
低蛋白饮食；保持粪便通畅，可通过口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌的措施减少氨的产生和吸收；也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH保持在5~6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收，达到降低血氨的目的；在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂，调节肠道微环境，肠道微生态制剂主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症等。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。
上消化道出血
预防出血可使用组胺H₂拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁等，有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素 K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如特里加压素等。肝硬化门脉高压引起出血还可用介入及手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，并给氧。
继发感染
重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹腔，呼吸道，泌尿道等。一旦出现，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。
肝肾综合征
避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。对难治性腹水进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。
肝移植
肝移植是晚期肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达70%以上。由于肝移植价格昂贵，供肝来源困难，排斥反应，继发感染（如巨细胞病毒）淤胆型肝炎。肝移植适用于：各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳；各种类型的终末期肝硬化。
淤胆型肝炎
早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可加用泼尼松40~60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10~20mg/d，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。
肝炎肝硬化
参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。
慢性乙型肝炎病毒携带者
可照常工作，但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和进行相应治疗。
预防
管理传染源
肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。符合抗病毒治疗情况的尽可能予抗病毒治疗。凡现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作。
切断传播途径
加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理，严格执行餐具、食具消毒制度。理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯，接触患者后用肥皂和流动水洗手。加强血制品管理，每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感的方法检测HBsAg和抗-HCV，有条件时应同时检测HBV-DNA和HCV-核糖核酸。采取主动和被动免疫阻断母婴传播。
保护易感人群
目前对丙型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。
筛查及管理
医疗卫生机构和体检机构可在体检人员知情同意的前提下，将丙型肝炎检测纳入健康体检范畴。对静脉药瘾者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。对育龄期备孕妇女进行抗-HCV筛查，如抗-HCV阳性，则应检测HCV-RNA，如果HCV-RNA阳性，应尽快治愈后再考虑怀孕。如妊娠期间发现丙型肝炎，可以考虑继续妊娠，分娩并停止哺乳后再进行丙型肝炎的抗病毒治疗。
严格筛选献血员
推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV和HCV-核糖核酸，严格筛选献血员。
预防医源性及破损皮肤黏膜传播
推行安全注射和标准预防，加强各级各类医疗卫生机构医院感染控制管理，要大力加强开展血液透析、口腔诊疗及有创和侵入性诊疗等服务项目重点科室的院内感染控制管理。医疗机构要落实手术、住院、血液透析、侵入性诊疗等患者的丙型肝炎检查规定，为易感人群和肝脏生物化学检测不明原因异常者提供检查服务，医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。严格消毒透析设备、肠镜、胃镜、手术械、牙科器械等医疗器械，严格规范注射、静脉输液、侵入性诊断治疗等医疗行为，使用自毁型注射器等安全注射器具。加强文身、文眉、修脚等行业使用的文身（眉）针具、修脚工具和用品卫生消毒管理，不共用剃须刀及牙具等。
预防性接触传播
对男男性行为人群（MSM）和有多个性伴侣者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。
预防母婴传播
对HCV-核糖核酸阳性的孕妇，应避免延迟破膜，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，避免羊膜腔穿刺，减少新生儿暴露于母血的机会。
积极治疗和管理感染者
只要诊断为HCV感染，不论疾病分期如何，符合抗病毒治疗指征的感染者均应该治疗。治疗所有HCV感染者可适度降低传播风险。
预后
急性肝炎
多数患者在3个月内临床康复。急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带。
慢性肝炎
轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，约80%5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌（HCC）。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。
重型肝炎
预后不良，病死率50%~70%。年龄较小、治疗及时无并发症者病死率较低。急性重型肝炎（肝衰竭）存活者远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化：亚急性重型肝炎（肝竭）存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可达80%以上。
淤胆型肝炎
急性者预后较好，一般都能康复。慢性者预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。
肝炎肝硬化
代偿性肝硬化可较长时间维持生命；失代偿性肝硬化预后不良。
历史
1947年，英国肝病专家麦克卡伦（F.O.MacCallum）根据流行病学研究数据，将病毒性肝炎分为口粪传播的甲型病毒性肝炎和血液传播的乙型肝炎两类。当时在美国，输血引发肝炎的比例达30％，因此确认肝炎病原体是进行血液安全性检测的必要前提。
随后，在生物医学领域，研究者们踏上长时间寻找病毒性肝炎病毒的道路，其中乙型肝炎病毒（HBV）直到1966年才被发现。当时，巴鲁克·布隆伯格（Baruch Blumberg）在澳大利亚原住民的血液中发现了一种被称为“澳大利亚抗原”的物质（后来证实为乙型肝炎表面抗原HBsAg）。1971年，美国食品和药物管理局（美国食品药品监督管理局）向所有血库发布了有史以来的第一份血液供应检查令，要求对所有供血者进行强制性的乙肝表面抗原筛选。展开系统性清除输血造成的病毒性肝炎的工作。
哈维·阿尔特是布伦博格的同事，也参与了HBV的研究工作。自1969年7月起，他担任美国国立卫生研究院输血医学系的高级研究员。20世纪70年代中期，阿尔特及其研究小组注意到，在血库对HAV、HBV病毒进行严密检测的情况下，仍然有相当多的肝炎病例在输血后发生，而这些病例并非由甲型病毒性肝炎或乙型肝炎病毒引起。由于当时未能确定其病原体，最初将其称为“非甲非乙型肝炎”（non-A non-B hepatitis，NANBH）。
1982年，病毒学家霍顿（Houghton）加入了Chiron公司，并负责非甲非乙型肝炎（NANBH）病原体的研究。他与公司同事、华裔博士郭劲宏（George Kuo）和朱桂霖（Qui-Lim Choo），以及美国疾病控制与预防中心（CDC）的布拉德利（Daniel W. Bradley）合作，试图通过分子克隆的方法直接寻找该病毒的遗传物质——核酸。
他们首先从NANBH患者样本中提取核糖核酸，并将其反转录成脱氧核糖核酸。然后，他们使用限制性内切酶酶切的方法将DNA片段连接到噬菌体载体中，形成一系列带有重组DNA片段的噬菌体。这些噬菌体就像一个图书馆，携带几乎所有病患样品RNA的序列信息，因此被称为基因文库。这些不同噬菌体所携带的序列既包含患者自身表达的RNA序列，也包含肝炎病毒自身的序列。基因文库中的噬菌体可以在细菌上生长和扩增，通过检测噬菌斑的DNA序列，可以确定其所携带的外源DNA。
在郭劲宏的建议下，霍顿决定使用特异性抗体来检测携带NANBH肝炎病毒蛋白质的重组噬菌斑。由于含有NANBH病毒序列的重组噬菌体可能会表达NANBH特异性蛋白质，从而被抗体检测到。霍顿及其团队采用这一策略，并对构建基因文库所用的起始血清和用于检测的特异性血清进行了优化。经过数年的努力，他们筛选了数千万个重组噬菌体，在1987年终于发现了新病毒的一个片段序列。利用这个片段序列，他们成功地找出了几乎整个新病毒的基因组序列，并将其命名为丙型肝炎病毒。
2020年9月15日，2020年诺贝尔生理学或医学奖宣布共同颁发给哈维·詹姆斯·阿尔特（Harvey J. Alter），迈克尔·霍顿（Michael Houghton）和查尔斯·赖斯（Charles M. Rice）三位病毒学家，以表彰他们在发现丙型肝炎病毒方面所做出的贡献。
参考资料
ICD-10编码工具.WHO.2023-06-13
ICD-11编码工具.WHO.2023-06-13
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2020.THE NOBEL PRIZE.2023-09-18