引产
引产(induced labour)，是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。妊娠13周开始至妊娠27周末称为中期妊娠，妊娠28周及以后称为晚期妊娠。引产一般分为中期妊娠引产和晚期妊娠引产。晚期妊娠引产是产科学处理高危妊娠常用的手段之一。
引产适应证在母体方面，主要有延期妊娠，妊娠期高血压疾病和母体合并症等需要提前终止妊娠并能够耐受阴道分娩者；胎儿方面包括胎膜早破、胎儿及其附属物因素、确诊死胎与严重胎儿情形、母儿血型不合、胎儿宫内生长受限等情况。
引产前如果宫颈Bishop评分小于6分者，如时间允许时可先予促宫颈成熟。促宫颈成熟方法有机械性方法，主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。包括机械刺激和乳房刺激。机械刺激包括低位水囊、Foley导管、海藻棒等。应用药物法，使用前列腺素PGE2及PGE1a，能使宫颈组织内胶原蛋白纤维溶解，促使宫颈软化成熟。引产方法有药物引产，缩宫素静脉滴注。非药物引产，主要为人工剥膜术、人工破膜术等。
引产后可能产生子宫破裂、强直性子宫收缩、急产、羊水栓塞等并发症。胎盘植入的早期发现与诊断成为产科学临床亟待解决的问题，经阴道三维超声微泡造影检查与增强磁共振检查可有效预测和评估胎盘植入的情况，指导引产方式的选择，降低引产并发症发生的风险。
适应证
母体方面
1.延期妊娠，妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率及胎粪吸入综合征的发生率。
2.妊娠期高血压疾病，妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者
3.母体合并症，母体合并严重疾病需要提前终止妊娠，如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。
胎儿方面
1.胎膜早破，近足月及足月妊娠(\u003e35周)胎膜早破2小时以上未临产者。
2.胎儿及其附属物因素，包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。
3.确诊死胎与严重胎儿情形，如脑积水、无脑儿、内脏外翻等。
5.胎儿宫内生长受限，在积极治疗同时检查胎儿成熟度，如已具有宫外生活能力时可行引产。
禁忌证
绝对禁忌证
1.孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者，如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等。
2.胎儿不能耐受阴道分娩者，如严重胎盘功能不良、脐带先露、隐性脐带脱垂等。
3.子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。
4.完全性及部分性前置胎盘、前置血管。
5.明显头盆不称，不能经阴道分娩者。
6.胎位异常，如横位、初产臀位或生殖道畸形或手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。
7.宫颈癌。
8.某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯抱疹病毒感染活动期等。
9.未经治疗的HIV感染。
10.对引产药物过敏。
11.生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。
相对禁忌证
1.臀位(符合阴道分娩条件者)。
2.羊水过多。
3.双胎或多胎妊娠。
4.经产妇分娩次数大于等于5次者。
手术类型
促宫颈成熟
促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法。
机械性法
机械性法主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。与前列腺素制剂相比，机械性法成本低，室温下稳定宫缩过频的风险低，但有潜在的感染、胎膜早破、子宫颈损伤的可能。包括机械刺激和乳房刺激。机械刺激种类很多，包括低位水囊、Foley管、昆布条、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用。
应用药物法
前列腺素PGE2及PGE1a，能使宫颈组织内胶原蛋白纤维溶解，促使宫颈软化成熟。常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。临床上常用的前列腺素制剂，包括PGE类制剂(如米索前列醇)和PGE制剂(如可控释地诺前列栓)。应用药物法与Foley导管相比，应用前列腺素制剂可能增加宫缩过频（伴或不伴胎心率改变）的风险。
常规引产方法
药物引产
缩宫素静脉滴注，产前小剂量持续缩宫素滴入是一种安全的引产方法，也是产科学最常见的引产和加速产程的方法。其优点是可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药。但在宫颈不成熟时，引产效果不好，因此在使用缩宫素前，应先进行宫颈成熟度的判断。
非药物引产
1.人工剥膜术，人工剥膜术(stripping of membranes in artificial)是通过剥离胎膜使子宫敏感性加强，并同时扩张宫颈，引起缩宫素释放，达到引产目的。
2.人工破膜术，人工破膜术(artificial rupture of membranes)是用人工的方法刺破胎膜让羊水流出，宫腔容积缩小，引起子宫动力学改变及促进前列腺素的合成，从而启动宫缩。
术前准备与评估
1.仔细核对引产指征和预产期，防止医源性的早产和不必要的引产。
2.判断胎儿成熟度，如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。
3.详细检查骨盆情况，包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。
4.胎儿监护，在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。
5.评估并发症情况，妊娠合并内科疾病及产科学并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制订详细的处理方案。
6.评价宫颈成熟度，宫颈成熟度与引产的成功率密切相关。宫颈成熟度评分≥6分，提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高。评分需要被记录在病历中。
7.医护人员基本要求，医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。
手术操作
促宫颈成熟
机械性方法
1.机械刺激，海藻棒经消毒后或Foley尿管插人宫颈管内，上端需越过宫颈内下端留在宫颈外口，以无菌纱布包裹，12小时后取出。
2.乳房刺激，采用自动乳房按摩器或手按摩交替按摩双侧乳房。
应用药物法
1.可控释地诺前列酮栓
(1)女性外生殖器消毒后，将其置于阴道后穹隆深处，旋转90°使其横置于阴道后穹隆。
(2)在阴道外保留2~3厘米终止带，以便于取出。
(3)药物置入后，平卧20~30分钟，以利栓剂吸水膨胀，2小时后复查，仍在原位者可活动。
哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；有急产史或有3次以上足月产史的经产妇；痕子宫妊娠(Ⅱ-2D)；有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；Bishop评分≥6分；急性盆腔炎；前置胎盘或不明原因阴道流血；胎先露异常；可疑胎儿窘迫；正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者禁用此法。
2.米索前列醇
(1)用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法。
(2)每次道放药剂量为25μg时不要将药物压成碎片。如6小时后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过50μg以免药物吸收过多。
(3)如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4小时以上并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收才可以加用。
(4)使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。
应用米索前列醇促宫颈成熟的禁忌证和适应证与可控释地诺前列酮栓相同。
常规引产方法
缩宫素静脉滴注
缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用输液泵。具体应用方法。
1.静脉滴注中缩宫素的配制方法，应先用乳酸钠林格注射液500mL，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。
2.合适的浓度与滴速，因缩官素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5U缩宫素溶于乳酸钠林格注射液500ml中，即0.5%缩宫素浓度以每毫升15滴计算，相当于每滴液体中含缩宫素0.33mU。从每分钟8滴开始根据宫缩胎心情况调整滴速，一般每隔20分钟调整1次。应用等差法，即从每分钟8滴调整至16滴再增至24滴；为安全起见也可从每分钟8滴开始，每次增加4滴，直至出现有效宫缩，有效宫缩的判定标准为10分钟内出现3次宫缩，每次宫缩持续30~60秒，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。
3.最大滴速不得超过每分钟40滴，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时，可增加缩宫素浓度，但缩宫素的应用量不变。增加浓度的方法是以乳酸钠林格注射液500ml中加5U缩宫素变成1%缩宫素浓度，先将滴速减半再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至每分钟40滴，原则上不再增加滴数和缩宫素浓度。
人工剥膜术
不需麻醉，术前宫颈评分估计宫颈成熟度。取膀胱截石位，女性外生殖器消毒，导尿，术者戴无菌手套，将示指或中、示指伸入子宫颈管内，先扩张宫颈管然后沿宫颈内口四周，宫壁与胎膜之间，轻轻剥离1~2圈，深度达5厘米左右。一般在剥膜后24小时内开始出现宫缩。
过期妊娠；计划分娩宫颈尚未完全成熟；胎头未入盆者；行人工破膜术前适用此法。明显头盆不称，产道阻塞；胎盘功能严重减退；胎位异常如横位、臀位；前置胎盘，胎盘早剥禁用此法。
人工破膜术
不需麻醉，术前宫颈评分估计宫颈成熟度。术者检查胎心是否正常，行阴道检查了解宫口情况。一手持长有齿钳，钳尖端在另一手示、中指指引下进人宫颈管，钳夹前羊膜囊，在宫缩间歇期钳破或撕破羊膜囊，称钳破胎膜法。可右手夹持针头伸入宫颈管内，在宫缩间歇期刺破胎膜，称刺破胎膜法。羊水过多时应以稍高位，小孔刺破胎膜，或用手堵住宫口，使羊水缓慢流出。若羊水流出不畅可上推胎头，羊水随即流出。
本方法应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇(Ⅲ一B)。人工破膜术相关的潜在风险包括：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适用于头先露未人 盆的孕妇。人工破膜术前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。
水囊引产
(1)排空膀胱。(2)取膀胱截石位，女性外生殖器及阴道消毒，铺无菌孔巾。(3)检查事先备好的无菌水囊无漏气，并用注射器抽尽套内空气，用钳子住导尿管末端。(4)窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈。(5)消毒宫颈及颈管。(6)子宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。(7)将水囊顶端涂以无菌润滑剂，徐徐放入宫腔。(8)经导尿管注入所需量的无菌生理盐水。(9)导尿管末端用丝线扎紧。(10)将导尿管放于穹隆部阴道内填塞纱布数块。(11)一般放置24小时取出水囊(先将水囊液体放出)。如宫缩过强、出血较多有感染征象或胎盘早剥时，应提早取出水囊，并设法结束妊娠，清除宫腔内容物。应用抗生素预防感染。(12)根据子宫收缩情况加用缩官素。(13)胎儿及胎盘娩出后，注意出血情况，可继续使用缩宫素静脉点滴。(14)检查胎盘及胎膜是否完整，必要时行清官术。(15)检查阴道及宫颈，如有损伤应及时处理。(16)第一次水囊引产失败后，如无异常情况(指体温、脉搏、血像正常、子官无压痛、阴道无脓性分泌物)，休息72小时后应换用其他方法结束妊娠。
妊娠在14~27周末要求终止妊娠者；因某种疾病不宜继续妊娠者宜用此法。子宫有疤痕者；生殖器炎症，如阴道炎、重度宫额糜烂、骨盆腔发炎或阴道分泌物异常；心脏病及其他疾病急性阶段；妊娠期间反复有阴道出血而不能除外胎盘位置异常者；两次体温(间隔4小时)37.5℃以上者禁用此法。
足月妊娠胎膜早破的引产
较大样本量的随机对照研究发现，缩宫素引产缩短了胎膜早破到分娩之间的时间，也减少了绒毛膜羊膜炎、产褥病率以及新生儿抗生素的应用，未增加剖宫产率和新生儿感染率。建议对于未临产的足月妊娠孕妇胎膜早破2小时以上未临产且无明显规律宫缩者，院后使用小剂量缩宫素静脉滴注，尽早引产，以减少绒毛膜羊膜炎的风险。静脉滴注过程中应加强监护。
特殊情况的引产
特殊情况包括母体存在搬痕子宫、前置胎盘、胎盘早刺、孕中期要求终止妊娠、胎死宫内及严重胎儿畸形者。该情况引产应在具备相应条件的医疗机构进行。引产前应充分了解病情及引产适应证，除外禁忌证，术前应充分知情告知。
依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产
1.评估。产妇详细询问病史，做好术前咨询，说明可能发生的并发症。签署同意书。全身及妇科学检查，注意有无盆腔肿瘤，产道瘢痕及畸形等。检查血尿常规及凝血四项、血型、心电图、肝、肾功能。
2.常规消毒腹部，触摸胎儿肢体侧。
3.垂直进针，穿刺回抽出羊水，注入药物，拔针，按压麦粒肿，敷料固定。
该方法适用于妊娠14~27周要求终止妊娠，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。但是有急慢性肝、肾疾病及肝肾功能不全者，各种急性感染性疾病，全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍，术前有两次体温在37.5℃以上者禁用。子宫壁有手术搬痕、宫颈陈旧性裂伤、幼稚子宫者慎用。
瘢痕子宫产妇的引产
既往子宫下段横切口剖宫产术史的产妇，可以选择宫颈管内应用Foley导管等机械方法促宫颈成熟引产。缩宫素可以应用于计划阴道分娩的既往有剖宫产术史的住院孕妇。既往有古典式剖宫产术史的孕妇的临床经验尚不足引产方法应个体化。
孕28周内胎死宫内，胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇可以用米索前列醇引产。有剖宫产术史或子宫大手术史且\u003e28周的孕妇，使用米索前列醇等前列腺系制剂可能增加子宫破裂的风险，因此，妊娠晚期应避免使用。
轻度胎盘早剥的引产
在严密监测下可尝试阴道分娩。经产妇一般情况较好。出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行人工破膜术，使羊水缓慢流出，逐渐减低子宫压力，防止胎盘继续剥离，并可促进子宫收缩必要时配合静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中，密切观察孕妇的血压、脉搏、宫底高度、官缩及胎心率等的变化有条件者可应用胎儿电子监测仪进行监护，能早期发现宫缩及胎心率的异常情况。
术后处理
术后护理应该做到以下几点：测量生命体征，观察阴道出血和子宫收缩情况。遵医嘱使用宫缩药物、抗生素和回奶药物等。产后指导患者多喝水，6小时内尽早解小便，预防尿留。保持外阴清洁，会阴有裂伤者给予会阴冲洗或擦洗。
还应该做好患者长期指导，主要有以下几点：胎儿畸形或胎死宫内者指导今后妊娠时加强产检。保持会阴卫生，穿棉质内裤并勤更换。观察阴道出血情况，如有腹痛、出血量多于月经量、发热等症状及时就诊。引产后6周禁止性生活。饮食可选择普食，贫血者进食含铁丰富的食物。术后1个月复查。
并发症及处理
1.子宫破裂，滴速、浓度不当时诱发强烈子宫收缩或有头盆不称未及时发现，如发生须即刻剖腹探查行子宫修补术或子宫切除术。
2.强直性子宫收缩，应立即停药或应用宫缩抑制剂如硫酸镁、安宝(盐酸利托君)等。
3.急产，及时发现软产道裂伤等并给予修补缝合，需警惕产后大出血。
4.羊水栓塞，如果宫口未开全，临产或静脉滴注催产素时发生羊水栓塞，首先停止催产素，处理同时行剖宫产术；宫口开全接近分娩，先露低，行产钳或胎头吸引器助娩；已分娩，弥散性血管内凝血(DIC)，产后出血无法控制者，可做全子宫切除。
5.胎儿窘迫，立即停药，吸氧，应用宫缩抑制剂，如胎儿窘迫继续存在则行剖宫产术终止妊娠，并做好新生儿复苏的抢救准备工作。
手术设备
人工破膜引产用到的物品主如下：人工破膜包(消毒巾、弯盘、纱布、艾利斯钳或弯止血钳)，10%～20%软皂纱球数个、盛有38～41℃温水500ml的容器2个，冲洗包内含无菌干棉签若干、无菌干纱布数个、无菌卵圆钳或长镊子2把，消毒包(无菌干棉签数个、无菌钳2把，碘伏1瓶，次性垫单1块，无菌手套)等。
手术效果
1.水囊引产成功率为92%左右，感染是水囊引产后常见的并发症，发生率占 1%~5%，产后大出血超过300mL发生率为16%~18%,超过400mL发生率为0~63%，胎早期剥离发生率为 2%~3.5%。
2.应用药物引产，不同药物成功率略有不同，前列腺素和米非司酮引产全流产率为30%~50%，不全流产率为40%~60%，失败率为10%以下。
3.依沙吖引产1次引产成功率95%，2次引产成功率为98.04%，胎膜外注药法2次成功率为 95%~97%，平均引产时间为38～48小时，93%在72小时内流出。
4.人工破膜术，2015-2017年三级综合医院住院病死率为0、0和0.01%；第2~31天非计划再住院率为0、0和0.01%，2015-2017年二级综合医院住院病死率和第2~31天非计划再住院率均为0。
发展历史
1793年，医师Denman采用人工破膜引产获得成功，足月妊娠引产已有200余年的历史。1846年世界上首先采用依沙吖啶(ethacridine lactate，利凡诺)胎膜外宫腔注射进行中期妊娠引产。中国在1950年代除因产科学原因需要终止妊娠，极少施行中期妊娠引产，引产方法仅有产科用的水囊引产法。60年代后研究和发展较多而快。最初用宫腔内胎膜外注射药物，曾用外科用依沙吖啶溶液、50%葡萄糖溶液，均因感染及缺乏明确的剂量而停用。1964~1969年曾应用天皂合剂置人阴道引产，效果虽好但副反应大而停用。1971年起研究应用天花粉蛋白注射液引产直到1975年开始经腹部羊膜腔内注入引产药物，中孕引产的安全性得到明显提高。引产的药物除依沙吖啶外，曾研究试用芜花甲、莞花酯乙、天花粉蛋白、甘遂、生理盐水、尿素等。90年代后期，米非司酮配伍米索前列醇抗早孕研究的同时，也用于中孕引产取得良好效果。水囊引产是古老的产科学引产方法，从60年代起用于终止中期妊娠，一直沿用，在不能应用药物时，仍是一种不可缺少的可选方法。
人工破膜术(artificial rupture of membrane,ARM)，俗称“破水术”，早在11世纪波斯学者 Avicenna 编撰的医学书籍Canon of Medicine中已有记载。18世纪中叶英国皇室御用产科医生Thomas Denman在医学文献中提出人工破膜术可诱导和加速产程。到了20世纪末期，开始有学者对人工破膜术这一诱发宫缩、促进产程进展的手术方式提出了质疑，出现了不同的观点。 随着时间的推移，产科学工作者已达成共识，人工破膜术这一侵入性手术，不再作为必须的产程干预措施。2020年中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会联合制定的《正常分娩指南》指出，对于产程进展顺利者，不推荐产程中常规行人工破膜术（推荐等级：A）；不推荐在宫口开大到 5厘米前采用医疗干预加速产程进展；不建议宫口开全之前常规行人工破膜术。
发展方向
2018年世界卫生组织(WHO)调查报告显示，在一些高收入国家，引产率超过20%(美国为 24.5%、欧洲国家为 6.8%～33%)；拉丁美洲国家的引产率为11.4%；非洲国家约为4.4%。
世界卫生组织(WHO)对于足月引产，建议采用PICO格式，指出对于确定怀孕41周(大于或等于41周+0/7天)的妇女，建议进行引产。对于正常妊娠女性，不建议在41周之前进行常规引产。对于机械引产，球襄导管被推荐用于引产(低确定性证据)；建议联合使用球襄导管加缩宫素进行引产(低确定性证据)。对于门诊引产，不建议进行常规的门诊引产，以改善分娩结果(低确定性证据)。
随着产前诊断技术的提高以及高龄产妇的增加，胎儿疾病的发生率不断增加，发现的时间也不断提前。子宫手术史、高龄孕妇、多胎妊娠等高危因素的增加使前置胎盘状态并胎盘植入的发生率也呈增高趋势。妊娠中期胎盘前置状态孕妇引产时存在大出血、DIC、子宫切除等风险。因此，胎盘植入的早期发现与诊断成为产科学临床亟待解决的问题。经阴道三维超声微泡造影检查与增强磁共振检查对胎盘植入诊断的准确率均较高，可有效预测和评估胎盘植入的情况，指导引产方式的选择，降低引产风险。
国家政策
在2012年全国人口和计划生育半年工作会议上，会议强调，引导群众自觉实行计划生育，坚决杜绝大月份引产。2014年，中国卫计委毛群安再次提出，大月份引产是明令禁止的，计划生育政策实施有一个最严格的要求，就是禁止粗暴执法；卫计委对待这类事件的态度非常明确，将严肃查处，依法依纪处理责任人。
2021年第二次修正公布实施的《中华人民共和国人口与计划生育法》第六章第四十条第二款规定：不得利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的。
参考资料
产品中心.bawuett.2023-08-23
2022 WHO建议：足月或超期妊娠引产术.临床指南.2023-08-23
2022 WHO建议：机械性引产.临床指南.2023-08-23
2011 WHO推荐意见：引产术.临床指南.2023-08-23
全国人口计生半年工作会议：坚决杜绝大月份引产.中国政府网.2023-08-26
国新办2013年中国卫生计生十大新闻及有关工作发布会文字实录.中华人民共和国国家卫生健康委员会.2023-08-23
中华人民共和国人口与计划生育法.中国人大网.2023-08-23