非小细胞肺癌

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌最常见的类型，约占肺癌总发病率的85%，非小细胞肺癌主要包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌三种类型。

非小细胞肺癌的病因有吸烟、肺部慢性疾病、工业废气、汽车尾气、长期接触多环芳香烃、铬、、基因突变、遗传等。临床表现为咳嗽、痰血、眩晕、胸痛、吞咽困难、心包积液、上腔静脉阻塞、肝区疼痛、喘证、皮肤潮热等症状。该病可通过胸部CT、PET-CT、骨扫描、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）、癌胚抗原（CEA）、分子病理等指标辅助诊断，其中病理诊断为金指标，获取组织病理的方法有痰液细胞学、纵隔镜、经胸壁肺穿刺术、经气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）等。治疗应当根据病人的机体状况、病理学类型、临床分期等采取多学科综合治疗模式，主要治疗方法有手术治疗、放射治疗、药物治疗等，常用药物包括铂类、红豆杉提取物类、吉非替尼、派姆单抗、贝伐珠单抗等。其预后取决于早发现、早诊断、早治疗，由于早期诊断困难致使肺癌预后差，86%的患者在确诊后5年内死亡。

不同类型非小细胞肺癌的发病率正在逐渐改变，肺腺癌的比例呈现上升趋势，而鳞状细胞癌的比例呈现下降趋势。居住在同一地区或国家的不同种族间的非小细胞肺癌发病率或死亡率也常有差异，如美国白种人非小细胞肺癌美国人口标化发病率为57.7/10万，而亚裔为29.8/10万。

分类及病理

肺癌的组织病理学分为小细胞癌和非小细胞肺癌两大类，其中，非小细胞肺癌最为常见，约占肺癌总发病率的85%。非小细胞肺癌主要包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌三种类型。

鳞状上皮细胞癌

鳞状上皮细胞癌，简称鳞癌，目前分为角化型、非角化型和基底细胞样型鳞状上皮细胞癌。典型的鳞状细胞癌显示来源于支气管上皮的鳞状上皮细胞化生，常有细胞角化和（或）细胞间桥；非角化型鳞癌因缺乏细胞角化和（或）细胞间桥，常需免疫组化证实存在鳞状分化；基底细胞样型鳞癌，其基底细胞样癌细胞成分至少\u003e50%，免疫组化染色癌细胞CK5/6、p40和p63阳性。

鳞癌多起源于段或亚段的支气管黏膜，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。中央型鳞状细胞癌肉眼可见灰白色肿块环绕大支气管；腔内型肿物主要沿支气管表面向腔内生长，呈息肉状或乳头状凸起于支气管腔内，向管壁浸润轻微；管壁浸润型肿物向支气管壁深部浸润性生长，受累支气管的管壁明显增厚，管腔狭窄僵硬，肿物可穿透支气管软骨环，直至外膜。肿物较大的常常可见中央坏死，空洞形成。鳞状细胞癌常通过侵犯血管和淋巴管后转移到局部淋巴结或远处。鳞癌一般生长较慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗和放疗敏感性不如小细胞癌。

腺癌

腺癌是肺癌最常见的类型，腺癌分为：①原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），旧称细支气管肺泡癌（BAC），直径≤3cm；②微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma， MIA），直径≤3cm，浸润间质最大直径≤5mm，无脉管和胸膜侵犯；③浸润性腺癌（包括旧称的非黏液性BAC），包括贴壁样生长为主型（浸润间质最大直径\u003e5mm）、腺泡为主型、乳头状为主型、微乳头为主型和实性癌伴黏液形成型；④浸润性腺癌变异型：包括黏液型、胶样型、胎儿型和肠型腺癌。腺癌可分为黏液型、非黏液型或黏液/非黏液混合型。免疫组化染色癌细胞表达CK7、甲状腺转录因子（TTF-1）和Napsin A。

肺腺癌绝大多数发生在肺叶外周部，起源于终末呼吸单位：如终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管或肺泡上皮。肺腺癌偶可发生在中央区，甚至形成极为罕见的支气管内息肉样大肿块。肺腺癌可单发或多发，肿物大小差异较大。一般来说，肺腺癌生长缓慢，形成的肿块较其他的组织学类型小。但在早期，腺癌即可侵犯血管和淋巴管，在原发瘤引起症状前常已转移。由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。较大的肿物可发生坏死，但极少形成空洞。大多数病例切除时病变已累及脏层胸膜，在肺表面常伴有瘢痕形成，故亦称为“瘢痕癌”。肉眼上，肿物位于胸膜下，境界不清，切面呈灰黄色，中央见灰白色痕样纤维化伴胸膜皱褶形成。若肿物富含黏液，则切面半透明，质地较软。

大细胞癌

大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，较为少见，占肺癌的10%以下，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞状细胞癌的特征，瘤细胞形态单一，但细胞体积较大，通常胞浆丰富，染色质呈粗颗粒状，在核周凝聚，并有突出的核仁。诊断大细胞癌只用手术切除的标本，不适用小活检和细胞学标本。免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性。此类肿瘤生长迅速，易侵犯淋巴结和血管，常转移到局部淋巴结和远处器官。但大细胞癌的转移较晚，手术切除机会较大。

其他

腺鳞癌、肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样癌、NUT（ the nuclear protein of the testis）癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。

病因

吸烟

吸烟是肺癌的主要危险因素，长期吸烟可引致支气管黏膜上皮细胞增生。在所有的肺癌死亡中，85%可归因于吸烟。除了主动吸烟的危害外，被动吸烟患肺癌的相关危害也在增加。

大气污染

大气污染包括室外空气污染和室内空气污染。工业废气和汽车尾气含有致癌物质，尤以苯并[a]芘苗的致癌作用最明显。室内装饰材料如甲醛和氧气也是肺癌发生的危险因素。

职业因素

长期接触双（氯甲基）乙醚、多环芳香烃、铬、镍、有机砷化合物等其他致癌物均可诱发肺癌。石棉是一种已知的能致癌的无机化合物，暴露于空气中的石棉纤维会增加人们尤其是吸烟人群患肺癌的风险。

肺部慢性疾病

肺、支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上部分病例可发展为癌肿。

基因突变

癌基因、抑癌基因突变被认为同肺癌的发生有关。

其他

家族遗传史、免疫功能低下、体内代谢活动异常及分泌功能失调等。

流行病学

非小细胞肺癌不同类型的发病率在逐渐改变，肺腺癌的比例呈现上升趋势，而鳞状细胞癌的比例呈现下降趋势。据1973~2010年美国监测、流行病学和最终结果肺癌不同组织学类型发病率的变化趋势资料显示，男性肺腺癌标化发病率1973~1992年间显著上升，之后不断降低，至2005年标化发病率又呈上升趋势；鳞癌1973~1981年间显著上升，之后开始下降，至2005年左右标化发病率保持稳定；大细胞癌1973~1987年间增加明显，之后呈显著下降趋势。女性肺腺癌标化发病率1973~1991年间显著上升，之后标化发病率变化不大，至2005年发病率又呈上升趋势，鳞状细胞癌1973~1988年间显著上升，1988~1999年间标化发病率保持稳定，1999~2004年间下降，从2005年开始标化发病率呈上升趋势；大细胞癌1973~1988年间增加明显，之后呈显著下降趋势。这些变化趋势在黑种人和白种人中保持一致。自1993年以来，男性肺腺癌取代肺鳞癌成为美国最常见的肺癌类型。

另外，居住在同一地区或国家的不同种族间的非小细胞肺癌发病率或死亡率也常有差异。据1998至2003年美国肿瘤登记处统计资料，居住在加利福利亚地区的不同种族不同类型的非小细胞肺癌发病率存在很大的不同，美国白种人非小细胞肺癌美国人口标化发病率为57.7/10万，而亚裔为29.8/10万。其中越南裔、菲律宾裔、华裔、韩裔、日裔、印度裔和巴基斯坦裔非小细胞肺癌标化发病率依次为39.2/10万、32/10万、31.8/10万、26/10万、24.9/10万和12/10万。男性肺腺癌和鳞状细胞癌的发病率均高于女性（除印度裔和巴基斯坦裔肺腺癌男性略低于女性外），细支气管肺泡癌男性和女性发病率差别不大。

临床表现

肺癌的临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。5%~15%的病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余病人或多或少地表现与肺癌有关的症状与体征。中央型肺癌可表现出相应的临床症状及体征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、胸闷、气急、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征、膈肌麻痹、胸腔和心包积液、Pancoast综合征等。远处转移因转移部位不同而出现不同的局部和全身症状。周围型肺癌早期常无呼吸道症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。

原发肿瘤引起的症状和体征

肿瘤局部扩展引起的症状和体征

肿瘤远处转移引起的症状和体征

病理解剖发现，鳞癌病人50%以上有胸外转移，腺癌和大细胞癌病人为80%，约1/3有症状的病人是胸腔外转移引起的。肺癌可转移至任何器官系统，累及部位出现相应的症状和体征。

肺癌的胸外表现

指肺癌非转移性的胸外表现，可出现在肺癌发现的前、后，称之为副癌综合征（paraneoplastic 综合征）。可以表现为先发症状或复发的首发征象。某些情况下其病理生理学是清楚的，如激素分泌异常，而大多数是不知道的，如厌食、恶病质、体重减轻、发热和免疫抑制。

内分泌综合征

12%的肺癌病人出现内分泌综合征（endocrine syndromes）。内分泌综合征是指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺激素（PTH）抗利尿激素（ADH）和促性腺激素等，出现相应的临床表现。

骨骼-结缔组织综合征

骨骼-结缔组织综合征（skeletal-connective tissue syndromes ）包括原发性肥大性骨关节病（hypertrophic primary osteoarthropathy）、神经-肌病综合征（neurologic-myopathic syndromes）。

血液学异常及其他

1%~8%的病人有凝血、血栓或其他血液学异常，包括游走性血栓性静脉炎（Trousseau 综合征）、伴心房血栓的非细菌性血栓性心内膜炎、弥散性血管内凝血伴出血、贫血，粒细胞增多和红白血病（leukoerythroblastosis）。肺癌伴发血栓性疾病的预后较差。其他还有皮肌炎、黑棘皮症，发生率约1%；肾病综合征和肾小球肾炎发生率≤1%。

诊断检查

诊断原则

组织病理学诊断

非小细胞肺癌诊断一般均要有病理学或细胞学的依据，怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。肿瘤组织多可通过微创技术获取，如支气管镜、胸腔镜。但不推荐痰细胞学确诊肺癌。浅表可及的淋巴结或皮肤转移也应活检。如怀疑远处转移病变，也应获得组织标本，如软组织肿块、溶骨性病变、骨髓、胸膜或肝病灶。胸腔积液则应获得足量的细胞团或胸腔镜检查。

影像诊断

有临床症状或放射学征象怀肺癌的病人先行胸部和腹部CT检查，发现肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况。非小细胞肺癌患者个别无法得到病理的患者需要完整的临床资料和实验室检查、多种影像学检查（CT、PET等），并由肺癌多学科联合会诊做出诊断。

血清学实验诊断

血清肿瘤标志物的灵敏度和特异度不高，但其升高有时可早于临床症状的出现。因此，检测肺癌相关的肿瘤标志物，有助于辅助诊断和早期鉴别诊断并预测肺癌病理类型。肿瘤标志物水平与肿瘤负荷和分期有一定关联，推荐在首次诊断及开始治疗前行肿瘤标志物检测了解其基线水平，监测治疗后动态变化可在肿瘤的疗效和预后判断中发挥一定作用。在对肿瘤患者长期监测过程中，改变肿瘤标志物检测方法可导致结果差异，因此，不同检测方法的肿瘤标志物结果不宜直接比较。注意排除饮食、药物、合并疾病等其他因素对检测结果的影响。对于影像学检查无明确新发或进展病灶而仅仅肿瘤标志物持续升高的患者，建议寻找原因，警惕有疾病复发或进展的可能，需密切随访。

分子病理学诊断

有条件者应在病理学确诊的同时检测肿瘤组织的EGFR（表皮生长因子受体）基因突变、ALK（间变性淋巴瘤激酶）融合基因和ROS1融合基因等，非小细胞肺癌也可考虑检测PD-L1（细胞程序性死亡配体1）的表达水平，以利于制订个体化的治疗方案。非小细胞肺癌患者初次病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分、具有腺癌分化或不能分型的非小细胞肺癌患者须进行表皮生长因子受体、间变性淋巴瘤激酶等基因检测，对于不吸烟或穿刺活检标本诊断的鳞状细胞癌患者也应进行检测。对于具有EGFR敏感突变且经表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗（EGFR-TKI）治疗后疾病进展的晚期患者，建议行二次活检以检测是否出现耐药基因突变。对于确实难以获得组织学及细胞学标本的患者，建议行外周血检测EGFR等基因。晚期非小细胞肺癌患者组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗。

检查项目

影像检查

肺癌的医学影像学检查方法主要包括X线摄影、CT、核磁共振检查（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）、超声、核素显像等方法。影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、疗效监测、再分期及预后评估等。

胸部X线摄影

胸部X线摄影是胸部的基本检查方法，通常包括胸部正、侧位片，发现胸部X线影像异常时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。虽然X线摄影空间分辨率较高，但是密度分辨率低于CT，目前多用于入院常规检查或胸部术后复查等。

胸部CT

胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。CT检查的优势：

核磁共振

核磁共振检查一般不用于肺癌的常规检查，但可选择性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，长径\u003e8mm疑难实性肺结节的鉴别诊断等。MRI检查在肺癌精准疗效评价中有重要潜在价值。另外，推荐使用增强MRI检查判定有无脑转移和局部骨转移。

PET-CT

PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉CT造影禁忌证时）、疗效和预后评估的最佳方法之一。PET-CT能用于诊断恶性肿瘤和鉴别病灶的良性和恶性，主要用于排除胸内淋巴结和远处转移。PET-CT对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强MRI联合诊断以提高检出率。

超声检查

超声检查一般不用于肺癌的常规检查，常用于检查腹部脏器及浅表淋巴结有无异常，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变可进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。

骨扫描

骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行MRI检查等进一步确认。

组织学或细胞学

细胞学检查是目前诊断肺癌的重要方法之一，根据标本来源不同，可分为痰细胞学检查、纵隔镜、经气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）涂片细胞学检查等。

痰液细胞学

痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一，但有一定的假阳性和假阴性可能，且分型较为困难。痰细胞学检查60%～80%的中央型肺癌及15%~20%的外周型肺癌患者，可通过重复的痰细胞学检查发现阳性结果。

支气管镜

支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。支气管镜可进入4~5级支气管，帮助肉眼观察近端约1/3的支气管黏膜，并通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材，活检、刷检以及灌洗联合应用可以提高检出率。常规支气管镜检查的不足主要包括：

荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性有别于正常组织这一原理开发出的气管镜检查技术，联合常规气管镜检查可明显提高对上皮细胞癌变和浸润性肺癌的诊断。对于常规支气管镜无法观察到的病灶，可根据病灶的部位和不同单位的具体条件，通过细或超细支气管镜、X线透视、径向超声探头、电磁导航支气管镜等引导支气管镜技术以获得病理结果。

胸腔穿刺术

胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期。胸腔积液离心沉淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，可提高病理阳性诊断率。对位于其他部位的转移性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理证据。

经支气管镜针吸活检术和超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术

传统经支气管镜针吸活检术（TBNA）根据胸部病灶CT定位操作，对术者技术要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院可开展。超声支气管镜引导下经支气管针吸活（EBUS-TBNA）可在超声引导下实时行胸内病灶及纵隔、肺门淋巴结转移灶穿刺，更具安全性和可靠性，当临床怀疑纵隔和肺门淋巴结转移而其他分期手段难以确定时，推荐采用EBUS-TBNA等有创手段明确纵隔淋巴结状态。

浅表淋巴结和皮下转移病灶活组织检查

对于肺部占位怀疑肺癌者，如发现浅表皮下病灶或浅表淋巴结肿大，可进行活检以获得病理学诊断。

经胸壁肺穿刺术

在CT或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的首选方法之一。

纵隔镜

纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴纵隔淋巴结肿大的良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。纵隔镜检查指征如下：

胸腔镜

内科胸腔镜可用于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病的诊断。外科胸腔镜可有效地获取病变肺组织，对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的肺癌，尤其是肺部微小结节病变，通过胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。对考虑为中晚期肺癌的患者，在其他检查方法无法明确病理的情况下，也可以采用胸腔镜行肺内病灶、胸膜活组织检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。

血清学

血清学检查有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断和随访监测。在患者的血清中，原发性肺癌标志物有癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）和细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）水平的升高有助于诊断NSCLC。CEA在肺腺癌和非神经内分泌大细胞肺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。但需注意CEA增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化等。联合检测CYFRA21-1和CEA可以提高对肺腺癌诊断的灵敏度和特异度。长期吸烟人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指标之一，应注意外伤和唾液污染以及在肾功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能会出现假性升高。SCCA对鳞状上皮肿瘤如肺鳞癌有较高的特异度，可以辅助组织学诊断。然而，单一的标志物并不能鉴别小细胞肺癌和非小细胞肺癌。约10%的NSCLC对神经内分泌标志物中至少1种存在免疫反应。若联合检测神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）、CYFRA21-1、CEA和SCCA等指标，可提高鉴别准确率。

分子病理学

非小细胞肺癌患者含腺癌成分的，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行EGFR、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic 淋巴瘤 kinase，ALK）重排、ROS1重排、BRAF V600突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、NTRK1/2/3重排的分子生物学检测，ⅠB~Ⅲ期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测。检测方法应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，也可使用获批准的二代测序（next generation sequencing，NGS）检测试剂平台。组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变。

非小细胞肺癌推荐检测必检基因为EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MET14外显子跳跃突变、KRAS、NTRK，扩展基因为包括MET扩增或过表达、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）等。采用经过验证的NGS平台或RT-PCR多基因联检平台可同时检测全部必检基因和扩展基因；若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤脱氧核糖核酸（circulating tumor DNA，ctDNA）进行检测。

对于EGFR-TKI耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：

TNM分期

2015年，国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第8版肺癌TNM分期系统修订稿。

鉴别诊断

急性粟粒型肺结核

急性粟粒型肺结核患者年龄较轻，有发热、汗等全身中毒症状。X线影像表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。腺癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，进行性发展和增大。

肺脓肿

起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。影像学可见均匀的大片状阴影，空洞内常见液平。癌性空洞病人一般不发热，继发感染时，可有肺脓肿的临床表现，影像学癌肿空洞偏心、壁厚、内壁凹凸不平。支气管镜和痰脱落细胞学检查有助鉴别。

非典型腺瘤样增生

非典型腺瘤样增生在薄层CT上呈典型纯磨玻璃结节，可为圆形或类圆形，不含实性成分，边缘无毛刺及胸膜牵拉，周围无微小血管进入，内部也无微小血管互相联通。在病理上是肺末梢组织的局灶性增生，不典型的立方形或柱状上皮细胞代替原来的正常肺上皮细胞，沿着肺泡壁或呼吸末细支气管呈排列疏散的伏壁式生长。肺原位癌与非典型腺瘤样增生相似，绝大多数的肺原位癌在CT影像上同样表现为局灶性纯磨玻璃结节，云雾状，边缘光整，直径≤3cm，较具特征性的表现是在云雾状磨玻璃结节周边常见横径≤2mm微细血管移动进入病灶，同时在其内部还可有横径≤2mm的微血管分支出现，形成“肿瘤微血管“CT成像征”。

治疗

非小细胞肺癌患者分期治疗原则：

手术治疗

非小细胞肺癌主要适于Ⅰ期及Ⅱ期，根治性手术切除是首选的治疗手段，T3N1和 T1-3N2的ⅢA期的病人需要通过多学科讨论采取综合治疗的方法，包括手术治疗联合术后化疗或序贯放化疗，或同步放化疗等。除了Ⅰ期外，Ⅱ~Ⅲ期肺癌根治性手术后需术后辅助化疗。术前化疗（新辅助化疗）可使原先不能手术的病人降低TNM分期而可以手术。术后根据病人最终病理TNM分期、切缘情况，选择再次手术、术后辅助化疗或放疗。对不能耐受肺叶切除的病人也可考虑行楔形切除。

药物治疗

主要包括化疗和靶向治疗，用于肺癌晚期或复发病人的治疗。化疗还可用于手术后病人的辅助化疗、术前新辅助化疗及联合放疗的综合治疗等。

化疗

化疗应当严格掌握适应证，充分考虑病人的疾病分期、体力状况、自身意愿、药物不良反应、生活质量等，避免治疗过度或治疗不足。如病人体力状况评分≤2分，重要脏器功能可耐受者可给予化疗。非小细胞肺癌，对化疗的反应较差，对于晚期和复发非小细胞肺癌病人联合化疗方案可缓解症状及提高生活质量，提高生存率，约30%~40%的部分缓解率，近5%的完全缓解率，中位生存期9~10个月，1年生存率为30%~40%。常用的药物包括铂类（顺铂、卡铂）、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷和喜树碱类似物（伊立替康）等。一线化疗推荐含铂的两药联合方案，二线化疗推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。一般治疗2个周期后评估疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。对于化疗之后肿瘤缓解或疾病稳定而没有发生进展的病人，可给予维持治疗。一线治疗失败者，推荐进行二线化疗。

靶向治疗

靶向治疗是以肿瘤组织或细胞的驱动基因变异以及肿瘤相关信号通路的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性地从分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至使肿瘤消退的目的。靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人。对EGFR突变阳性的Ⅰ期非小细胞肺癌，一线给予EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼）治疗较一线含铂的两药化疗方案，其治疗反应、无进展生存率（PFS）更具优势，且毒性反应更低。也可用于化疗无效的二线或三线口服治疗。如发生耐药（一般在治疗后9~13个月）或疾病进展，如T790M突变，可使用二线TKI奥希替尼。对于ALK和ROS1重排阳性的病人可选择克唑替尼治疗。

免疫治疗

免疫治疗主要针对抑制PD-1（PD-1）及其受体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤。可使少数晚期病人可获得远期生存。PD-L1表达阳性≥50%者，可使用PD-1药物，如派姆单抗（帕博利珠单抗）、纳武单抗（nivolumab）和阿特珠单抗（atezolizumab）等。

抗血管生成药物治疗

抗血管生成药物可作用于肿瘤微环境，使现有肿瘤血管退化，同时抑制肿瘤新生血管生成。抗血管生成药物与其他非小细胞肺癌系统治疗药物（包括化疗、小分子靶向治疗、免疫治疗）联合使用可发挥更好的抗肿瘤作用，延缓耐药，且不良反应可控。非小细胞肺癌的抗血管生成治疗主要包括三大类：（1）靶向VEGF（血管内皮生长因子）及其受体（VEGFR）的大分子单克隆抗体；（2）靶点包括VEGFR的多靶点小分子TKI（酪氨酸激酶抑制剂）；（3）重组人血管内皮抑制素。治疗晚期NSCLC的药物有血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素和小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂安罗替尼等。

放射治疗

放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗、新辅助化放疗等。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或其他原因不能手术者，若辅以化疗，可提高疗效；姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，对肺癌引起的顽固性咳嗽、咯血、肺不张、上腔静脉阻塞综合征有肯定疗效，也可缓解骨转移性疼痛和颅内转移瘤引起的症状。辅助放疗适用于术前放疗术后切缘阳性的病人。

放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和病人一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。接受放化疗的病人，潜在毒副反应会增大，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致放疗的非计划性中断。

肺癌对放疗的敏感性，以小细胞肺癌为最高，其次为鳞状细胞癌和腺癌，故照射剂量以小细胞肺癌最小，腺癌最大。一般40~70Gy为宜，分5~7周照射，常用的放射线有60Co-γ线，电子束β线和中子加速器等。应注意减少和防止白细胞减少症、放射性肺炎和放射性食管炎等放疗反应。对全身情况太差，有严重心、肺肝、肾功能不全者应列为禁忌。放疗时可合理使用更安全、先进的技术，如三维适形放疗技术（3D-CRT）和调强放疗技术（IMRT）等。

非小细胞肺癌的放疗主要适用于：①局部晚期病人，需与化疗结合进行；②因身体原因不能手术的早期非小细胞肺癌病人的根治性治疗；③选择性病人的术前、术后辅助治疗；④局部的复发与转移治疗；⑤晚期不可治愈病人的姑息性治疗。

介入治疗

支气管动脉灌注化疗

支气管动脉灌注化疗适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期病人。此方法毒副作用小，可缓解症状，减轻病人痛苦。

经支气管镜介入治疗

经支气管镜介入治疗包括：①血卟琳激光治疗和YAG激光切除治疗：切除气道腔内肿瘤，解除气道阻塞和控制出血，可延长病人的生存期。②经行腔内放疗：可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状。③超声引导下的介入治疗：可直接将抗癌药物等注入肿瘤组织内。

中医治疗

医学有许多单方、验方，与西药协同治疗肺癌，可减少病人化疗、放疗时的不良反应，促进机体抵抗力的恢复。

预防

大量的流行病学和实验室资料证实，吸烟等不良生活习惯、职业暴露因素、家族遗传因素等均与肺癌发生密切相关，由多种因素相互作用形成了肺癌的病因，结合肺癌的病因，从而更好的开展肺癌的预防工作。

预后

肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。由于早期诊断困难致使肺癌预后差，86%的患者在确诊后5年内死亡。只有15%的患者在确诊时病变局限，5年生存率可达50%。

历史

1895年，Macew-en采用热凝固法分期完成了世界上第一例全肺切除术后，人类开始了用外科方法治疗肺癌。

1908年，德国医师Sauerbruch首次采用肺叶切除方法治疗肺癌。

1960年，世界卫生组织（WTO）在肺癌分类及诊断标准第一版中将肺癌分为小细胞癌和非小细胞肺癌。

1994年，Rosell和Rose分别报道了关于非小细胞肺癌新辅助化疗的前瞻性随机研究。

2003年，吉非替尼被美国食品及药物管理局（美国食品药品监督管理局）批准单药用于经含铂类或多西紫衫醇方案化疗失败的晚期非小细胞肺癌。

2006年，以孙燕为首的全国专家团队将美国国立综合癌症网络非小细胞肺癌临床指南引进到中国。

研究进展

EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者接受一代TKI靶向治疗的效果及预后预测因子分析

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗已成为EGFR突变的晚期非小细胞肺癌的一线标准治疗，然而仍有10%~30%的EGFR敏感突变的NSCLC患者在接受TKI靶向治疗时出现原发性耐药。福建医科大学附属肿瘤医院、福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科筛选2016年1月—2017年11月福建省肿瘤医院收治的携带EGFR突变的258例ⅢB~Ⅳ期NSCLC患者，并采外周血检测循环肿瘤脱氧核糖核酸（circulating tumor DNA，ctDNA）中的EGFR突变情况，最终入组的118例，均接受埃克替尼125mg口服，每天3次，并定期收集患者的生存资料。研究结果显示，EGFR突变的晚期NSCLC患者接受一线盐酸埃克替尼靶向治疗具有良好的疗效。外周血ctDNA中的EGFR突变情况与患者的临床疗效无关。骨转移与接受TKI靶向治疗患者的不良预后有关。

参考资料

非小细胞肺癌.中国医药信息查询平台.2024-02-11

标准与规范 | 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）.中华医学杂志.2024-02-19

ICD-10.https://code.nhsa.gov.cn/search.html?sysflag=80.2024-02-19

非小细胞肺癌.ICD-11编码工具.2024-04-27

晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识(2022版).中华医学期刊网.2024-02-21